Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

перелом шейки бедра в пожилом возрасте

По данным литературы переломы проксимального отдела бедренной кости встречается в каждом восьмом случае из повреждений костей скелета и составляет 68% всех переломов бедренной кости. При этом пациенты в возрасте старше 60 лет встречаются в 68-80 случаях из 100.

Перелом шейки бедра в пожилом возрастеСтроение бедренной кости и тазобедренного сустава:

Бедренная кость — большая и длинная трубчатая кость в строении человека.

Бедренная кость состоит:

Верхний эпифиз заканчивается круглой головкой бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью.

Тело бедренной кости соединяется с головкой бедренной кости, при помощи суженной части шейки.

В зоне соединения шейки бедренной кости и тела находятся два мощных костных выступа:

  • большой вертел над шейкой.
  • малый вертел у нижнего края шейки.

Вертела соединяются межвертельной линией и межвертельным гребнем.

Перелом шейки бедра в пожилом возрастеТазобедренный сустав – имеет чашеобразную форму, образованный вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Внутри сустава находится круглая связка головки бедренной кости, в которой проходят кровеносные сосуды, и нервы к головке бедренной кости.

Все виды переломов в большинстве случаев наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно образуются при падении.

  • Первый симптом — это боль, концентрируется в паху она не резкая, но при попытке движения боль становится сильнее. Боль также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке ноги.
  • Второй симптом — сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе.
  • Третий симптом — укорочение конечности, примерно на 2- 4 см. Этот симптом возникает вследствие того, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.

Так же встречаются такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель.

Диагностика при переломах шейки бедра, обычно не составляет труда. Диагноз становится ясен при клиническом осмотре. Пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава. Поврежденная конечность укорочена, ротирована кнаружи, пациент не может оторвать пятку от кровати. И все это обычно подтверждается при выполнении рентгенограмм.

Первая помощь при переломе шейки бедренной кости

  • уложить пострадавшего на спину.
  • зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов.

доставить в медицинское учреждение.

Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

Для остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют три титановых винта.

Уход за пациентами с переломами в области шейки бедра

При уходе за пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих решения. Первая из них — это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического контакта с человеком — с ним трудно общаться.

Из-за того, что крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа увлажняться, для предупреждения ее опрелости нужно обязательно применять подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно часто менять белье, под крестцом — пеленки.

Наблюдаются проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей — все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной обстановки, налаживании максимального общения с таким больным.

Для того чтобы избежать большинство описанных проблем, с первых дней пациента необходимо усаживать в кровати. С первых дней нужно вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера — ходунков, костылей. С первых дней нужно потихоньку передвигаться, при помощи ходунков без опоры на больную ногу.

Рентген на дому – это возможность поставить правильный диагноз в домашних условиях, что особенно важно у пожилых не транспортабельн ых пациентов.

Это не только возможность сделать снимок, но и получить консультацию как рентгенолога, так и травматолога.

Виды, последствия, первая помощь и лечение перелома шейки бедра

Перелом шейки бедра – это повреждение целостности бедренной кости. Травма локализуется в самой её тонкой части, которая носит название шейки и соединяет тело кости и её головку.

Многими людьми такой диагноз воспринимается как приговор. Подобное отношение к травме обусловлено тяжестью восстановления и необходимостью операции в большинстве случаев. Тазобедренный сустав является большим и мощным, в человеческом теле, он принимает на себя основную нагрузку при ходьбе.

Бывает травмирована как сама шейка, так и головка бедра, а иногда страдает большой вертел. В шейной зоне переломы подразделяются на латеральные или боковые, а также на внутрисуставные. Опаснейшими признаются медиальные переломы, так как кость внутри сустава плохо поддается восстановлению.

Этот вид травм крайне распространен и составляет в общей массе переломов 6%. Основная категория пострадавших людей – пенсионеры, перешагнувшие рубеж в 65 лет. Чаще к врачам с такой проблемой обращаются женщины. Это связано с изменениями в их организме после наступления менопаузы. У человека с остеопорозом перелом может случиться даже в результате несильного удара. Хотя иногда от подобной травмы страдают и молодые люди, но получают перелом они после падения с высоты, во время ДТП или на производстве.

Подобные травмы хорошо изучены и проявляются в следующем:

Длительная упорная боль, которая локализуется в паховой области. При этом она не носит ярко выраженный характер, человек может её в течение некоторого времени терпеть, не обращаясь в экстренном порядке за врачебной помощью. Большинство людей принимают боль, как признак иной болезни суставов, например, артроза или остеопороза. С течением времени неприятные ощущения усиливаются, особенно при попытке совершения активных движений и при упоре на пятку больной конечности.

Наружная ротация стопы, то есть её поворот наружу. Выявить это можно внимательно рассмотрев положение стопы относительно колена.

Укорочение поврежденной ноги, но несильно, не более, чем на 4 см , поэтому данный симптом также часто остается без внимания. Причина укорочения кроется в сокращении мышц конечности, внутри которой произошел перелом. Они как бы подтягиваются ближе травмированному суставу. Этот симптом характерен для варусных переломов.

Симптом, именуемый докторами, как «прилипшая пятка». Он проявляется в том, что, когда пациент держит ногу на весу, она соскальзывает с горизонтальной поверхности, но при этом конечность сохраняет возможность сгибаться и разгибаться.

Возникновение хруста, когда больной пытается перевернуть ногу, находящуюся в горизонтальном положении.

Болезненные ощущения при пальпации травмированной области.

Иногда бывает заметна чересчур интенсивная пульсация бедренной артерии.

Из-за смещения большого вертела, нарушается линия Шемакера.

При некоторых переломах функция ноги полностью нарушается и человек не может не только ходить, но и стоять.

При надавливании или постукивании по пятке пострадавшего, возникают неприятные, порой весьма болезненные ощущения.

Появление гематомы, которая может образоваться не сразу. Отсрочка проходит из-за того, что сосуды повреждены глубоко в тканях, рядом с суставом. И лишь по прошествии некоторого времени кровоизлияние становится видно.

Классификация видов существует несколько, основаны они на разных признаках:

В зависимости от области локализации травмы: в области большого вертела, в области шейки или головки бедренной кости.

От места перелома: серединные (медиальные), латеральные (вертельные, боковые).

От уровня расположения: субкапитальные (наиболее опасные), цервикальные и базисцервикальные.

От вида смещения: варусный перелом (головка смещена вниз и кнутри), вальгусный перелом (головка смещена вверх и кнаружи), вколоченный перелом (отломок, оказывается внутри другого).

От характера полученной травмы: открытый и закрытый перелом.

Каждый из них имеет характерные особенности и собственную симптоматику. Наиболее сложным и опасным считается вколоченный внутрисуставный перелом, который при неадекватной терапии может перейти в невколоченный и потребовать оперативного вмешательства.

Чрезвертельный перелом бедра со смещением

Чрезвертельные переломы бедра – это травма захватывающая участок от основания шейки и до подвертельной линии. Чаще всего причина получения подобного перелома кроется в падении на большой вертел, но иногда травма образуется и в результате скурчивания конечности. Пенсионный возраст – это дополнительный риск возникновения чрезвертельного перелома со смещением. Иногда он сопровождается перелом подвздошной кости.

Характерные особенности чрезвертельного перелома:

Явное ухудшение общего состояния пострадавшего.

Происходит сдвиг шейки бедра, без разрушения губчатой структуры вертела. Возникает риск смещения осколков поврежденной кости.

Обширное повреждение тканей.

Интенсивные боли, с выраженной ротацией конечности.

Для терапии чрезвертельного перелома необходимо срочно обездвижить конечность, произведя её фиксацию и вытягивание. После того, как больной будет доставлен в травмпункт, ему будет наложена гипсовая повязка. Но в большинстве случаев пациенты пенсионного возраста не могут длительное время выдерживать её нагрузку, поэтому им требуется оперативное вмешательство. Процедура эта нуждается в тщательной подготовке и проводится под общей или местной анестезией, только в ортопедическом отделении. После её проведения пациенту потребуется некоторое время носить деротационный сапожок. Когда костные обломки надежно скрепятся, передвигаться можно будет без костылей.

Чаще происходит внутри сустава, у людей пенсионного возраста перелом может образоваться даже в результате интенсивной ходьбы, повышенной нагрузки на конечность и легкого толчка, без падения. Так как боли не слишком интенсивные, а функции ноги неограничены, человек может продолжать вести привычный образ жизни, без обращения за врачебной помощью. Мысль о переломе может возникнуть лишь из-за того, что боль хотя и не выражена, но носит хронический характер.

Особая опасность вколоченного перелома бедра заключается в его скрытом течении. Из-за того, что травма остается невыявленной, происходит дальнейшее смещение одного или нескольких отломков кости. Это чревато переходом вколоченного перелома во невколоченный. Для подтверждения диагноза врачу потребуется рентгеновский снимок, выполненный в двух проекциях – аксиальной и переднезадней.

Отличительной особенностью вколоченного перелома является благоприятный прогноз на полное излечение, что нехарактерно для иных видов травматизации шейки бедра. Но важно вовремя начать терапию, которая будет заключаться в скелетном вытяжении, иммобилизации конечности при помощи гипсовой повязки, приеме лекарственных препаратов и ЛФК.

Этот вид характеризуется следующими особенностями:

Болью средней интенсивности.

Отечностью поврежденного места.

Обширным кровоподтеком в области сустава, чаще в левой трети бедра.

Невозможностью наступать на пятку.

Лечение заключается в оперативном вмешательстве. Оно заключается в наложении скелетного вытяжения, которое своей целью преследует репозицию отломков, а также проведение спицы в соответствующий отдел кости. После операции проводится терапия антибиотиками и антикоагулянтами, спустя примерно 10 дней швы снимают. Реабилитация включает обязательное выполнение ЛФК. Прогноз благоприятный.

Это тяжелейшая травма. Её основная особенность – это разрыв мягких тканей с выходом во внешнюю среду. Чаще всего такие переломы наблюдаются при огнестрельном ранении. Они характеризуются высокой кровопотерей и сильнейшими болями. Пострадавшего как можно быстрее необходимо доставить в больницу. Чаще всего подобные травмы сопровождаются повреждением иных внутренних органов.

Закрытый перелом бывает результатом падения или прямого удара по бедру. При этом нередко наблюдается смещение отломков. Как и в остальных случаях, чаще всего ему подвержены люди пенсионного возраста.

Особого отношения требует к себе закрытый перелом со смещением двух мыщелков, имеющие направление вверх и в сторону. Линия перелома идёт по всему суставу из-за чего образуется гемартроз. Кровь переливается в сустав из поврежденного места.

Закрытый перелом бедра сопровождается следующими симптомами:

При нижнем переломе характерны боли в той части бедра, которая расположена ближе к колену. Движения конечностью невозможны, сгибание разгибание ноги болезненно.

Если перелом происходит непосредственно внутри сустава, то боли не будут слишком интенсивными, возможно появление отека и гематомы.

Лечение заключается в осуществлении пункции сустава, для того, чтобы отсосать застоявшуюся кровь. Если не произошло отделения осколков, что будет видно после проведения рентгеновского исследования, то на травмированную конечность накладывается гипсовая повязка.

Сроки её ношения индивидуальны и зависят от интенсивности восстановления поврежденной кости, но не менее месяца. Если были обнаружены осколки, то необходимо произвести их репозицию, а только после этого возможно накладывать гипс. Когда сопоставление отломанных частей сустава невозможно, требуется его полная замена. По возможности, пожилым людям врачи стараются не делать вытяжения, так как это приводит к длительному сроку реабилитации и постельному режиму, что чревато развитием иных болезней.

Сроки восстановления невозможно точно рассчитать, так как все зависит от его тяжести, характера, возраста пациента и иных факторов. Но в среднем они составляют не менее полугода. Только по прошествии этого времени человек получит возможность вставать на поврежденную конечность полностью перенося на нее вес тела.

В большинстве этап лечения сопровождается следующими сроками:

На третий день после наложения гипсовой повязки пациенту необходимо начинать выполнять массаж поясничной области. Затем следует переходить на неповрежденную конечность. Спустя неделю можно начинать делать массаж бедра, которое было травмировано. Делать это нужно осторожно, соблюдая рекомендации врача.

Спустя две недели, если гипс снимают, можно начинать выполнять движения коленом. Лучше всего делать это под наблюдение доктора и только после его разрешения. Тем более, что на первоначальных этапах больному понадобится посторонняя помощь. Примерно через месяц, можно начинать выполнять сгибания и разгибания самостоятельно. Спустя 2 месяца пациент может предпринимать попытку присесть. Делать это необходимо согласно специализированной инструкции.

По прошествии 3 месяцев, пациенту будет разрешено вставать с опорой на костыли и начинать самостоятельно передвигаться. При этом опора должна быть на здоровую конечность, на больную ногу можно лишь слегка приступать.

Постепенно нагрузка на бедро должна быть увеличена и через полгода можно делать попытки вернуться к полноценной жизни.

Так как страдают в большинстве случаев люди пожилого возраста, последствия бывают довольно тяжелыми. Но при грамотном лечении их можно избежать.

Тем не менее, последствия перелома шейки бедра таковы:

Как результат нарушения кровообращения – омертвение головки кости, вплоть до её разложения и полного исчезновения. Подобное состояние носит название асептического некроза. Когда существует большой риск возникновения такой патологии, то лучше заранее осуществить протезирование, отказываться от которого не имеет смысла. Это будет лучшей профилактикой данного вида осложнения.

Иногда внутри отломков может образоваться ложный сустав. Он развивается при их не сращении. Лечится оперативно. Степень нарушения движения определяется индивидуально. Человек либо полностью теряет возможность наступать на конечность, либо перемещается на ней, испытывая определенный дискомфорт.

Чем раньше человек восстановит двигательную активность, тем меньше будет риск того, что образуется тромбоз вен. Патология развивается на фоне длительного нахождения в одном положении. Венозная кровь застаивается и как результат — образуются тромбы. Последствия такого осложнения серьезны, вплоть до гибели пострадавшего. Для профилактики важен надлежащий уход.

Застой мокроты может привести к тому, что пациент начнет страдать от пневмонии. Из-за длительного нахождения в одном положении легкие не в состоянии нормально функционировать. Воспаление протекает тяжело, может закончиться летальным исходом. Дополнительным фактором риска служит снижение иммунитета. Поэтому крайне необходимо грамотное проведение дыхательной гимнастики.v

Иногда осложнения возникают после проведения операции. Это может произойти из-за установки винтов в кость слишком глубоко или под неправильным углом. Бывают задеты нервы и сосуды, вертлужная впадина. Все это относится к ранним послеоперационным последствиям.

Редко, но все же встречаются и отсроченные во времени осложнения, после проведенной операции. Они выражаются в отторжении протеза или расшатывании вживленной внутрь металлической конструкции.

Попадание инфекции во время проведения операции.

Нарушение психологического характера, развитие депрессии, появление нежелания жить.

Иногда могут образовываться пролежни, что происходит из-за ненадлежащего ухода за пострадавшим обездвиженным человеком.

Могут образовываться контрактуры суставов, остеоартроз, остеомелит.

Может развиться артроз, когда сустав подвергается дегенеративном разрушению и его функционирование нарушается. Профилактика заключается в постоянном врачебном контроле и адекватной терапии болезни на ранних этапах её появления.

Основная профилактика возможных осложнений сводится к надлежащем уходу за пострадавшим, помощь в выполнении гигиенических процедур. Важна также и психологическая поддержка человека, в лечении перелома важен позитивный настрой и вера в возможность выздоровления. Строгое соблюдение всех предписаний врача, выполнение реабилитационных процедур в полной мере является залогом того, что пациент восстановит прежний уровень жизни, не зависимо от возраста и характера полученной травмы.

В чем опасность перелома шейки бедра у пожилых людей?

При получении травмы бедра, особенно в пожилом возрасте возникают некоторые дополнительные риски, которые связаны с:

Возникновением тяжелых осложнений. Они связаны как с физическим, так и с психологическим здоровьем человека.

Из-за снижения иммунитета существует риск развития иных заболеваний, не связанных с суставами. Чаще всего страдает сердечнососудистая и дыхательная системы.

Длительное время нахождения в постели подрывает здоровье пожилого человека, обостряет уже имеющие хронические болезни.

Самая наибольшая опасность заключается в том, что человек может скончаться. Наиболее распространенные причины смертности после подобного перелома – это сердечная недостаточность, тромбоэмболия и пневмония.

Иногда пожилой человек, решая, что он становится непосильной обузой для своих родных, решается на самоубийство.

Отказ от оперативного вмешательства и полное обездвиживание пациента.

Самая действенная помощь при возникновении подобной травмы – это вызов бригады медицинских работников.

Если существует необходимость самостоятельно доставить пострадавшего до больницы, то необходимо осуществить ряд мероприятий:

Для начала человека нужно уложить на спину.

При сильных, невыносимых болях нужно произвести противошоковые мероприятия. Они заключаются в обезболивании как местном, так и общем. Подойдут любые обезболивающие препараты, в частности ибупрофен или кеторал.

Больную конечность важно обездвижить. Для этого её необходимо зафиксировать с помощью шины. В качестве подручного материала подойдет рейка, доска или фанера. В фиксации нуждаются все суставы ноги, а не только тазобедренный. Если никакой подходящей вещи не нашлось, то можно привязать больную конечность к здоровой.

Шину важно накладывать правильно. Свое начало она должна брать в паху, с внутренней стороны конечности, и заканчиваться около пятки. Фиксировать следует в районе пятки, колена и паха.

Одежду и обувь снимать не следует. Если травма была получена в холодное время года и пострадавший находится на улице, то конечность необходимо дополнительно утеплить. Так как она будет сильнее подвержена обморожению, чем здоровая нога.

Переносить человека необходимо на жесткой поверхности, лучше всего на носилках.

При кровотечении, нужно перетянуть ногу жгутом, но не слишком сильно. Если конечность начнет синеть, то повязку важно ослабить.

Важно успокоить больного, не стоит впадать в панику из-за его криков и стонов – это нормальная реакция человека на подобную травму. Более внимательно следует отнестись к пострадавшему, который остается равнодушным боли, скорее всего он находится в шоковом состоянии.

Если доставить человека придется самостоятельно, то важно успокоится и не превышать скорость.

Терапия травмы является обязательным условием выздоровления пострадавшего. В ряде случаев требуется оперативное вмешательство, но иногда удается обойтись и без него. Хирург будет не нужен, если перелом расположен в нижней части шейки или он относится к вколоченному типу. Причем последний не лечится оперативно лишь тогда, когда его линия располагается горизонтально и нет риска расколачивания. Также нельзя проводить операцию, когда пациент не в состоянии будет её перенести.

Существует определенная последовательность терапевтических мероприятий. Схема состоит из:

Нахождения пострадавшего в условиях стационара. Для этого существуют специализированные ортопедические и травматологические клиники и отделения.

Скелетное вытяжение осуществляется на протяжении первых двух месяцев после получения травмы.

Массаж водит в обязательную схему лечения.

Когда натяжение будет убрано, пациент сможет самостоятельно передвигаться, для этого ему необходимы будут костыли. Опора на ногу с переломом запрещается.

На четвертом месяце можно начинать понемногу задействовать конечность, но под строгим присмотром врача.

Через 6 месяцев бывший больной чаще всего начинает ходить самостоятельно.

В качестве лечебной методики используется иммобилизация, то есть обездвиживание конечности. Она показана в ряде случаев и своей целью преследует сохранение жизни человека.

Показание к её использованию строго ограничены:

Если больной человек не сможет перенести необходимое хирургическое вмешательство по ряду причин. Чаще всего они заключаются в общем тяжелом состоянии человека, например, при усиленной кровоточивости, общем истощении, наличии определенных болезней.

Если больной имеет стойкие психические нарушения, например, старческий маразм.

Если и до момента получения травмы человек не был в состоянии передвигаться самостоятельно.

Иммобилизация состоит из ряда последовательных действий:

Обкалывание сустава местными обезболивающими средствами, преимущественно применяется лидокаин и новокаин.

Применение скелетного вытяжения на непродолжительный срок, до 10 дней.

Переворачивание больного с бока на бок, высаживание его на постели.

Начиная с 20 дня, пациенту разрешается вставать, используя при этом костыли.

Если больной чувствует себя удовлетворительно, его выписывают, но передвигаться полноценно, без помощи костылей он будет не в состоянии.

Перед проведение оперативного вмешательства необходимо осуществить грамотную диагностику. Для этой цели используют классические методики, рентгенография, компьютерная или магнитно-резонанасная томография. Естественно, что необходим визуальный осмотр и пальпация, а также сбор анамнеза и выслушивание жалоб человека.

Стоит понимать, что хирургическое вмешательство чаще всего является неизбежной процедурой. В зависимости от характера травмы, внутрь перелома будут введены специальные конструкции. Это могут быть спицы, стержни, либо шурупы. Если есть показания, то врач может порекомендовать частичную или полную замену сустава. Такое вмешательство носит название протезирования.

Желательно, а порой и жизненно необходимо сделать операцию в ранние сроки – в первые сутки с момента получения травмы. Но иногда сроки переносятся, если у человека имеются какие-либо противопоказания. Возможно проведение некоторого времени на вытяжке.

Хирургическое вмешательство базируется на нескольких базовых пунктах:

Обязательное использование анестезии, которая может быть местной или общей. Это напрямую зависит от сложности операции и состояния, в котором находится пациент.

Прежде чем зафиксировать отломки, врач их правильно сопоставляет или по другом – проводит репозицию.

Когда перелом не сложен, то операцию проводят под рентгенологическим контролем, без вскрытия капсулы сустава. Такой способ именуется закрытым.

Иногда требуется проведение открытой репозиции, для этого капсула подвергается вскрытию.

Что касается эндопротезирования, то оно также имеет определенные показания и бывает использовано, когда имеется высокий риск развития осложнений. Чем старше больной, тем чаще ему заменяют родной сустав протезом. Также это делается при выраженном смещении отломков, при выявлении осколков, при некрозе головки.

Выполнение специализированного комплекса занятий – это обязательное условие эффективного восстановления. Упражнения помогают избежать тяжелых последствий, дают должную нагрузку мышцам, препятствуют их атрофии, способствуют скорейшему поднятию на ноги. Поэтому комплексы, которые рекомендуют врачи выполнять нужно обязательно.

Состоят они из трех частей:

Для начала рекомендуется просто представить себе, как будут выполняться движения. Затем можно переходить к сжатию мышц спины, пресса, ягодиц, ног и рук. Держать в напряжении их стоит не долго, достаточно 30 секунд. Выполняются сгибания всех подвижных суставов – шеи, конечностей, плечевого пояса и т. д. Уже с первых дней необходимо выполнять дыхательную гимнастику.

Когда гипс будет снят, можно переходить к выполнению более сложных упражнений, которые заключаются в активном движении здоровыми конечностями. Но весь комплекс следует выполнять лежа на спине.

После того, как человек начнет вставать, ему важно пробовать ходить с палочкой, с одной, с двумя, с помощью ходулей, а затем и самостоятельно.

Восстановление после перенесенной травмы заключается не только в выполнении физических упражнений, но и в нормализации психологического состояния. Даже после того, как человек начинает самостоятельно передвигаться, он все ещё ощущает себя уязвимым, может находиться в подавленном состоянии. Если близкие люди не могут помочь выйти ему из депрессии, то лучше отправить человека на приём к психотерапевту.

Для этапа реабилитации важен нормальный сон, правильное питание, посещение массажа и лечение обострившихся хронических заболеваний. Комплексный подход поможет бывшему заложнику кровати быстрее прийти в себя и набраться сил.

Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич, врач-травматолог, ортопед

О переломе шейки бедра в пожилом возрасте, симптомах и лечении травмы

| Просмотры 19 198

Перелом шейки бедра в пожилом возрастеПерелом шейки бедра в пожилом возрастеПерелом шейки бедра в пожилом возрастеПерелом шейки бедра в пожилом возрасте Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Перелом шейки бедра у стариков — тяжелая травма, опасность которой состоит в достаточно сложном лечении и последующей продолжительном восстановлении. К сожалению, нередки случаи, когда после полученного перелома старики не могу вернуться к нормальному образу жизни, а длительный пастельный режим усугубляет имеющиеся болезни и способствует появлению новых.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Перелом шейки бедра — тяжелая и опасная травма

К сожалению, чем старше человек, тем хуже происходит восстановление повреждённых структур тканей в его организме — они становятся тонкими, а процесс регенерации протекает очень медленно. Кости у пожилых людей тоже становятся все более хрупкими год от года. Из-за плохого усвоения минеральных веществ, в особенности кальция, возникает ряд болезней опрно-двигательной системы, в частности остеопороз. В результате существенно возрастает риск получения перелома тазобедренного сустава при падении даже на плоской поверхности.

Факторы, которые способствуют перелому тазобедренного сустава у стариков:

  • плохое зрение;
  • онкология;
  • ожирение;
  • малая активность;
  • менопауза у пожилых женщин;
  • неправильное питание;
  • нарушение координации из-за заболеваний нервной системы;
  • атеросклероз и прочие сосудистые болезни.

Естественно, есть и факторы «со стороны», от которых не может быть никто застрахован, не зависимо от возраста: нападение; производственные и бытовые травмы, ДТП.

Перелом бедра — тяжелая травма, но главная опасность состоит в том, что ее можно не заметить сразу и начать лечение слишком поздно. Многие пожилые люди при скрытой форме перелома испытывают боль, но не такую сильную, чтобы обратиться сразу к врачу — они продолжают дальше сохранять активность и наступать на поврежденную ногу. Это все может вызвать ряд осложнений. Поэтому даже при самых неявных симптомах нужно сразу же обратиться в больницу и пройти диагностику.

Переломы бедра относительно суставного крепления разделяются на:

  1. Внутрисуставные переломы (медиальные) — находятся выше суставного крепления с бедром. Это самая коварная травма, так как у пациента очень низкие шансы полного восстановления костной ткани.
  2. Латеральные (боковые) переломы – находятся ниже крепления суставной капсулы. Пациенты с таким видом травмы достаточно легко приходят в себе, если, конечно, не появляется осложнений.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Возможное расположение переломов тазобедренного сустава

Виды травм тазобедренного сустава у пожилых людей по месту расположения:

  1. Цервикальный перелом шейки.
  2. Базисцервикальный перелом основания шейки.
  3. Субкапитальный перелом под головкой бедра (субкапитальный перелом является самым неблагоприятным по прогнозу).

Линия перелома может располагаться по вертикально и горизонтально. При вертикальной линии может быть получен один из следующих видов переломов со смещением:

  1. Вальгусный перелом (головка бедра сдвигается вверх и в сторону, увеличивается угол между телом и шейкой).
  2. Варусный перелом (головка сдвигается вниз и внутрь, угол сокращается).
  3. Вколоченный перелом шейки бедра (один отломок кости «входит» в другой).

Существует шесть основных симптомов перелома шейки бедра:

  • Симптом №1: нарушение двигательной функции. Пациенту становится трудно передвигаться и долго стоять на месте без опоры.
  • Симптом №2: несильная боль в паховой области. Чрезмерно выраженных болевых ощущений не наблюдается. В состоянии полного покоя они могут полностью отсутствовать. Резкая боль появляется при осложнениях (например, смещении осколков).
  • Симптом №3: выворот ноги в сторону. Характерное положение больной ноги: если человек лежит горизонтально на спине, то расслабленная нога будет вывернута наружу. Повернуть больную ногу внутрь не возможно.
  • Симптом №4: боли при осевой нагрузке. При попытке наступить на пятку возникает острая боль по всей ноге с очагом в районе бедра.
  • Симптом №5: симптом «уменьшенной» ноги. Между шейкой и телом бедренной только на рентгеновском фото.
  • Симптом №6: синяки (подкожные гематомы) в паховой области. Появляются через несколько дней после перелома.

Главный способ как определить повреждение кости — рентгенография. Метод позволяет идентифицировать на фото перелом сустава. Для получения более достоверного результата, снимки необходимо выполнять в боковой и переднебоковой проекциях. Порой для подтверждения диагноза, особенно при переломе головки бедра, требуется получить дополнительные рентгеновские фото в иных проекциях, при которых бедро максимально отводится в сторону или, наоборот, расположено ближе к осевой линии тела.

Если есть опасения, что у человека перелом тазобедренного сустава, ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться вправить кость. Желательно оставить пострадавшего в покое и вызвать работников скорой помощи, которые перенесут человека на носилках до машины и отвезут его в больницу, где установят точный диагноз. При нестерпимых болях пострадавшему можно дать анальгетики.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Выбор тактики лечения зависит от состояния пациента и сложности травмы.

Лечение в случае перелома шейки бедра может быть оперативным и консервативным. В последнем случае накладывается гипсовая лонгета, которая обязательно должна доходить до коленного сустава. При необходимости надевается деротационный сапожок, фиксирующий стопу. Активным пациентам с хорошим общим самочувствием разрешается передвигаться на костылях, но без опоры на травмированную ногу. Повязку снимают спустя три-четыре месяца.

У пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем схема лечения будет выглядеть следующим образом:

  1. Стационарное лечение – наложение гипсовой повязки и скелетного вытяжения с грузом до трех килограмм. Срок такого лечение редко превышает два месяца. При необходимости после снятия гипса делается дополнительное рентгеновское фото, чтобы убедится в том, что перелом правильно сросся.
  2. Оздоровительные упражнения и гимнастика после выхода с пастельного режима. После трех-четырех месяцев специалистом назначаются большие нагрузки.
  3. После снятия вытяжения пострадавшему можно потихоньку ходить с костылями, но без нагрузки на поврежденную ногу. На травмированную ногу можно опираться не ранее, чем через полгода.

Обычно через семь-восемь месяцев лечения у пожилых людей восстанавливается подвижность тазобедренного сустава.

Хирургическое вмешательство при лечении переломов у стариков осуществляется либо с помощью репозиции, либо через эндопротезирование. Выбор метода зависит от состояния и возраста человека. Мужчинам и женщинам младше 60 лет рекомендовано хирургическое лечение репозицией (сопоставление обломков травмированной кости).

Восстановительные процессы, в пожилом возрасте резко замедляются, поэтому для людей старше 60 лет более предпочтительно лечение с эндопротезированием – это операция, в ходе которой «старый» сустав заменяют искусственным имплантом.

Перелом шейки бедра у пожилых людей может потребовать операции. Особенности операционного вмешательства:

  • в зависимости от самочувствия пациента и сложности травмы, операцию проводят под местной анестезией или под общим наркозом;
  • обязательно проводят репозицию обломков;
  • при простом закрытом переломе операция проводится под контролем рентгена;
  • сложные случаи или отсутствие рентген-контроля лечат с помощью открытой репозиции со вскрытием капсулы.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Вколоченный перелом в первые дни практически не имеет симптоматики

Восстановление пожилых людей и уход за ними после перелома шейки бедра достаточно трудоемкие и требуют большого терпения. В 80% всех случаев все пострадавшее оказываются обездвиженными на несколько месяцев. Как результат такой малоподвижности – ухудшается кровоснабжение поврежденной ноги, у больного могут появиться пролежни. Кроме того, увеличивается риск развития следующих болезней:

  • некроз бедренной кости;
  • тромбоз вен;
  • развитие ложного сустава;
  • остеопороз;
  • застойные образования;
  • развитие инфекции;
  • развитие артрита и артроза.

Чтобы не допустить этих осложнений, требуется проведение реабилитационных мер:

  1. Массаж, направленный на укрепление и улучшение кровоснабжения мышц. У людей в пожилом возрасте он проводится аккуратно, небольшими сеансами, не допуская нагрузки на сердечнососудистую систему.
  2. Комплекс лечебной физкультуры. Гимнастика и индивидуальные упражнения позволяют исключить осложнения и атрофию мышц. Комплекс подбирается индивидуально, проводится первично в стационаре с последующими занятиями в домашних условиях.
  3. Медикаментозная терапия: анестезия («Лидокаин», «Ропивакаин», «Новокаин»); обезболивающее (нестероидные противоспалительные препараты «Найс», «Анальгин»); успокаивающие («Персен», «Новопассит», пустырник, валерьянка); улучшающие кровоток («Трентал», «Кавинтон»); антикоагулянты («Тромбоас», «Фраксипарин», «Трамбогель»).

Питание должно содержать достаточное количество кальция и улучшать пищеварение (клетчатка, кисломолочные продукты, молоко). Не следует допускать избытка жирного мяса. Требуется много жидкости. Исключить из рациона алкоголь.

Симптомы перелома шейки бедра и основное лечение

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Комментариев пока нет. Будь первым! 259 просмотров

Перелом шейки бедра у пожилых людей без операции лечить очень трудно, потому как на это потребуется очень долгое время, чтобы поврежденная часть тела хорошо срослась. Это опасная травма, последствия которой могут привести человека к полной обездвиженности. Такая травма в основном встречается у пожилых людей, после сильного падения или по какой-либо другой причине. Симптомы травмы имеют достаточно ярко выраженный характер и их не заметить просто невозможно. При обнаружении травмы нельзя проводить самолечение, потому как это ни к чему хорошему не приведет. Лечение такой травмы потребует профессионального подхода, особые навыки и правильный уход за больным.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте имеет основные симптомы, на которые необходимо обращать внимание — это локализация боли проявляется в области паха. Она имеет не острый характер и поэтому на нее пациент может поначалу и не обратить должного внимания. Боль увеличивается при движении человека или же если поступать больной ногой по полу. Поврежденная нога немного вывернута кнаружи, что нельзя не заметить. Одна нога имеет некоторое укорочение, что визуально будет заметно. Сколько это может быть? Укорочение происходит от 2 до 4 см. Если человек ляжет на спину, то он не может оторвать пятку от поверхности и при этом происходит сгибание ноги в колене.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Все эти симптомы являются прямым доказательством, того что у пациента перелом шейки бедра. Но только одни симптомы не могут являться 100% подтверждением проблемы, для уточнения диагноза необходимо проводить дополнительные исследования.

Лечение шейки бедра в основном проводится с оперативным вмешательством, потому как лечение без операции отнимет очень много времени на полное восстановление людей и не можно гарантировать 100% выздоровление. Но проводить лечение при помощи операции или нет определяется в каждом индивидуальном случае, потому как все же иногда удается обойтись и без операции.

Если признаки перелома имеют вколоченный тип и располагается в нижней части шейки, тогда можно обойтись без услуги хирурга. Операции также не проводят в том случае, если врач по прохождению обследования подтвердил, что пациент ее не перенесет. Лечение без операции проводят в следующем установленном порядке:

  • уход за больным должен быть непосредственно в условиях стационара;
  • на протяжении двух месяцев после получения травмы больным проводят скелетное вытяжение;
  • проводятся сеансы массажа;
  • когда будет убрано напряжение с ноги, пациент может начинать постепенно ходить при помощи костылей, но ступать на поврежденную ногу строго запрещается;
  • через четыре месяца после перелома можно начинать понемногу задействовать конечность, но делать это нужно под пристальным взглядом врача, чтобы не получить осложнения;
  • уже через полгода больной может начинать делать первые самостоятельные шаги.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

При получении перелома проводят следующие операции:

Какой тип операции выбрать полностью зависит от каждого конкретного случая и тяжести перелома.

Перед проведением операции врач в первую очередь должен провести тщательную диагностику. В нее комплекс входит рентген, компьютерная томография. Во многих случаях проведение операции просто необходимо и во время ее проведения внутрь вводится специальная конструкция в виде спицы, шурупа и прочего. Если врач считает необходимым, то проводят протезирование сустава, которое подразумевает частичное или полное его замещение.

Если проводить оперативное лечение в первые же дни после получения травмы, тогда уход за больным и его восстановление будет намного проще.

Гимнастика при переломе шейки бедра у пожилых людей поможет избежать осложнения и поможет пациенту пойти быстрее на поправку. Гимнастика помогает избежать каких-либо негативных последствий, снимает напряжение с мышц и не дает им возможности атрофироваться. Гимнастика состоит из нескольких несложных этапов, которые необходимо проводить регулярно. Первым делом пациент должен приступить к сжатию мышц спины, ягодиц и пресса. Делать это необходимо не больше 30 секунд. Также необходимо проводить сгибание и разгибание всех подвижных суставов и проводить специальную гимнастику для дыхания.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

После того как врач снимет гипс женщина или мужчина могут приступать к выполнению уже более сложных упражнений. Они выполняются лежа на спине и конечностями необходимо двигать уже активнее. А когда врач разрешит пациенту вставать можно начинать пробовать передвигаться самостоятельно столько по времени, сколько скажет врач.

Основные принципы ухода за больным с переломом шейки бедра

При переломе шейки бедра у пожилых людей, они потребуют, чтобы за ними был правильный уход. При такой травме больного тревожит боль в области паху, поэтому ему необходимо регулярно давать обезболивающие препараты, чтобы облегчить состояние. Больную ногу необходимо положить на подушку.

Уход за больным также подразумевает и выноса судна с дефекациями и мочи. Для мочеиспускания можно использоваться обычную банку 0,5 л, а для дефекации специально предназначенное для этого судно.

Очень важно давать больному много пить, потому как если пациент мало пьет э то может привести к запорам и пролежням на теле. В сутки один больной должен выпивать не меньше 2 л жидкости. Для этого можно давать пациенту соки, чай, компоты, но, ни в коем случае нельзя газированные напитки.

Над кроватью, где постоянно лежит больной необходимо установить балканскую раму на такой высоте, чтобы больной смог до нее дотянуться. При помощи этой перекладины пациент сможет подтянуться, установить под себя судно, делать упражнения, перемещаться по кровати и прочее.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

В первые несколько дней получения травмы пациент может отказаться полностью от потребления пищи из-за перенесенного стресса, поэтому основная задача убедить его, что необходимо правильно питаться, дабы не было проблем с дефекацией. В пищу нельзя много употреблять мясных блюд, предпочтительно растительная клетчатка, кисломолочные продукты. Также можно употреблять в пищу продукты, которые будут способствовать перистальтике кишечника.

Поскольку перелом шейки бедра в основном возникает у людей пожилого возраста, то и последствия намного тяжелее. Но если лечить проблему будет квалифицированный специалист, то тяжелые последствия можно обойти стороной.

Основные последствия, какие могут возникнуть, следующие:

  • происходит нарушение кровообращения, в результате чего лучше сразу провести протезирование;
  • если человек долго не будет вставать на ноги, то может образоваться тромбоз вен. Эта болезнь развивается вследствие длительного нахождения в одном положении. Последствия такой проблемы могут привести к гибели человека;
  • из-за того что человек будет лежать длительное время в одном положении легкие не смогут полноценно и правильно функционировать и в результате образуется мокрота. Такое воспаления будет протекать очень тяжело и в результате все может закончиться летальным исходом;
  • у человека появляется депрессия и проявляется большое нежелание дальше жить таким образом.
  • может возникнуть остеомелит, остеортроз, артроз.

Правильный уход за больным поможет исключить все негативные осложнения.

Очень важно также поддерживать положительное психологическое состояние пациента и помочь ему поверить в его скорейшее выздоровление.

Таким образом, при правильном соблюдении всех назначений и рекомендаций врача, у каждого человека независимо от возраста есть все шансы на полное выздоровление и предотвращение развития осложнения и других не менее сложных проблем со здоровье.

Какие же сроки полного восстановления после перелома? Это очень длительный и тяжелый путь, который необходимо преодолеть с полной уверенностью на выздоровление. После того как было пройдено полное лечение, человек должен соблюдать правильный уход за собой. Нельзя производить сильные наклоны вперед, не поднимать высоко колено, не скрещивать ноги и не вращать травмированной ногой.

После выписки из больницы также необходим правильный уход уже дома. Это конечно для родственников тяжелая физическая задача. Из-за того что у родных людей всегда очень много дел по дому, они могут не уделять должного внимания больному, в результате чего могут заставить почувствовать его ненужным и он впадет в сильную депрессию. Этого делать крайне не рекомендуется! Необходимо попытаться как можно больше внимания уделить больному, чтобы он быстрее пошел на поправку.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Кроме реабилитации на дому, необходимо знать основные навыки медицинской помощи при переломе шейки бедра, чтобы не усугубить ситуацию, и не сделать больному еще хуже. Таким образом, правильное лечение поможет пожилому человеку быстро стать на ноги и почувствовать себя намного лучше.

Основная профилактика, чтобы не получить травму заключается в правильном ведении образа жизни. Также необходимо правильно питаться, если были обнаружены какие-либо тревожные симптомы сразу обратиться за медицинской помощью, чтобы вовремя обнаруживать проблемы со здоровьем.

Проведение такой профилактики поможет обезопасить каждого человека не только от перелома шейки бедра, но и от многих других проблем. Однако, если были обнаружены симптомы полученной травмы необходимо вовремя обратиться в клинику, чтобы врач назначил правильное лечение.

Симптомы и лечение перелома шейки бедра у пожилых людей

Перелом шейки бедра у пожилых людей представляет собой серьезную травму в верхней части бедренной кости. Более 90% травм указанного вида случается у людей пожилого возраста, чаще всего у женщин. Почему указанный перелом часто встречается у пожилых людей, каковы его проявления и основные принципы лечения, следует разобрать более подробно.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

Особенности анатомического строения тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав, испытывающий большие нагрузки при ходьбе и нахождении человека в положении стоя, соединяет между собой самую большую бедренную кость с элементами таза. Основными элементами соединения являются суставные – хрящ, капсула и впадина, шейка и головка бедра, малый и большой вертел.

Самой слабой частью соединения, способной к перелому, особенно у бабушки, считается шейка бедра. Она представляет собой тонкую часть кости бедра, скрепляющую ее тело и головку. Шейка бедра расположена под определенным углом по отношению к основной части кости. Установлено, что чем меньше указанный угол, тем увеличивается давление на сустав и вероятность перелома возрастает.

Питание шейки и головки бедренной кости осуществляются по сосудам, проходящим внутри кости и с нижней стороны суставной капсулы. С возрастом кровоснабжение шейки и головки бедренной кости резко ухудшается. В связи с этим у пожилых людей переломы шейки бедра чреваты тяжелыми последствиями и осложнениями. Возникает некроз и рассасывание головки бедренной кости из-за нарушения нормального кровоснабжения.

Причины и основные проявления перелома шейки бедра у людей пожилого возраста

Перелом шейки бедра в пожилом возрастеОсновной причиной травмы шейки бедра у пожилых людей нужно считать остеопороз, т.е. уменьшение с возрастом прочности костей. Для получения перелома не требуется применение большой травмирующей силы, будет достаточно обычного случайного падения. Усугублять ситуацию могут следующие факторы риска:

  • лишний вес;
  • онкология;
  • ослабленное зрение;
  • менопауза у женщин;
  • неврологические заболевания;
  • атеросклероз и др.

Основные симптомы травмы шейки бедра считаются следующие:

  • боль в паху;
  • функциональные нарушения ноги;
  • положение травмированной ноги наружу;
  • уменьшение длины ноги;
  • появление подкожной гематомы.

Получив травму, человек не может наступать на больную ногу, не может самостоятельно ходить. Боль в паху возникает при незначительном движении ногой, в состоянии покоя – отсутствует. Резкая боль возникает при надавливании больному на пятку травмированной ноги.

Из-за особенностей крепления мышц к бедру поврежденная нога повернута наружу, и при всем желании больной не может повернуть ногу внутрь. Травмированная нога становится несколько короче здоровой. Это связано со смещением осколков кости. Пожилого пострадавшего необходимо срочно доставить в любой травмпункт.

Консервативное лечение травм шейки бедра

Перелом шейки бедра в пожилом возрастеДо приезда медиков травмированному должна быть оказана первая помощь. Для этого необходимо его уложить на спину, а на сломанную ногу наложить какой-либо фиксатор из подручных средств.

Перелом шейки бедра у людей пожилого возраста опытный травматолог легко может определить на основе характерной симптоматики. Для подтверждения своих предположений о наличии перелома специалисты проводят исследование тазобедренного сустава при помощи рентгенографии. Признаки травмы указанного вида могут быть выявлены и другими видами современных исследований:

Основное лечение перелома шейки бедра может быть:

Наиболее эффективным способом лечения является оперативное вмешательство. Консервативное лечение перелома шейки бедра у пожилых людей считается неэффективным. Оно проводится лишь в случае некоторых видов переломов, к примеру, при изломе нижней части шейки бедра, и при имеющихся строгих противопоказаниях к назначению операции.

Схемы консервативного лечения различны при определенных видах переломов. При простом переломе шейки бедра без смещения, на тазобедренный участок производится наложение лангеты до полного сращения костей.

Перелом шейки бедра в пожилом возрастеПри обнаружении перелома костей со смещением, накладывается скелетное вытяжение с грузом до 3 кг или деротационный сапожок. При необходимости производится местное обезболивание. С первых дней лечения больному в почтенном возрасте полезна посильная физическая активность и дыхательные упражнения.

Примерно через 2 месяца снимается скелетное вытяжение, на травмированное место накладывается гипсовая повязка. Наступать на больную ногу, используя ходунки, разрешается примерно через полгода продуктивного лечения. У престарелых пациентов чаще всего сращения шейки бедра не происходит. Последствия консервативного лечения для пожилых людей могут закончиться фатальным исходом. Причиной может служить тромбоз глубоких вен, пневмония и др.

Хирургическое лечение травмы шейки бедра у пожилых

Существуют различные виды оперативного вмешательства при переломах шейки бедра. Важным фактором благоприятного исхода дальнейшего лечения является производство операции в неотложном порядке, иначе будет наложено временное скелетное вытяжение, что усилит страдания больного.

В основе любой операции указанного типа лежат одинаковые принципы. В ходе оперативного вмешательства выполняется правильное сопоставление отломков, и получившаяся конструкция надежно фиксируется. Операция может быть произведена закрытым или открытым способом.

На сегодняшний день получили распространение следующие виды оперативного вмешательства:

  • эндопротезирование тазобедренного сустава;
  • остеосинтез шейки бедра.

В основе эндопротезирования лежит полная или частичная замена собственного тазобедренного сустава на протез. Для пожилых людей применяется цементный способ фиксации протеза. Средний срок использования протеза – 5 лет, после чего требуется его замена.

Целью остеосинтеза шейки бедра является надежная фиксация всех обломков костей для сращивания в требуемом положении при помощи прочных конструкций из современных металлических сплавов. Скрепление костей может быть осуществлено трехполостными гвоздями Смит-Петерсена, динамическим бедренным винтом, тремя шурупами и др.

После операции проводится массивная терапия с применением антибиотиков, местное и общее обезболивание пациента. Препараты назначаются лечащим врачом в зависимости от состояния пациента. При необходимости используются успокаивающие и снотворные средства. После основного лечения в обязательном порядке выздоравливающий проходит курс реабилитации.

Таким образом, перелом шейки бедра для пожилых людей считается серьезным испытанием, трудно поддающимся лечению. Проведение профилактических мероприятий, направленных против развития остеопороза, как основной причины возникновения травм в пожилом возрасте, позволит существенно уменьшить риск их получения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *