Перикард це

Перикард: фото, будова, функції, захворювання, лікування. Перикард — це .

Як часто ми чуємо, що у кого-то хворе серце, але рідко розуміємо, про що йде мова. Захворювань, пов`язаних з серцево-судинною системою, безліч. І всі вони рясніють незрозумілими термінами і термінами. Ось, наприклад, перикард. Що це, де він розташований і від чого страждає?

Перикард це

Перш за все, необхідно зрозуміти, про що йде мова. Перикард — це околосердечная сумка, в якій розміщується не тільки серце, а й Околосердечная судини. Слово прийшло в медицину з грецької мови. Його буквальне значення — «навколо серця». Деякі лікарі називають перикард околосердечной сорочкою. По суті, це зовнішня оболонка серця з сполучної тканини.

За своєю будовою перикард — це замкнутий мішок, що нагадує усічений конус. У дорослої людини його вузьке підставу лежить на діафрагмі, широка вершина спирається на висхідну аорту. Вся сумка складається з двох листків, один з яких паріетальний, саме його називають перикардом. Другий — вісцеральний, тобто епікардом.

Перикард це

Будова перикарда складене. Тут присутній два шари: серозний внутрішній і фіброзний зовнішній. Фіброзний шар складається з щільної волокнистої тканини, що покриває серце і переходить в легеневий стовбур і гирла легеневих вен. Серозний шар складається з щільної сполучної тканини, покритої плоским епітелієм. В серозної тканини виробляється специфічна рідина, що заповнює щілину між листками перикарда і епікарда. Це природне мастило, полегшує тертя. У здорової околосердечной сумці дорослої людини міститься приблизно 25 мл рідини. Таким чином, будова перикарда обумовлено підтримкою тканинного тиску і виконанням опорної функції, що перешкоджає надмірному розтягуванню серця. Змащуюча листки рідина зменшує тертя при скороченні органу.

Порушення будови або функціонування перикарда називають перикардитом. Це запальний процес, що протікає в тканинах Околосердечная мішка. Оскільки перикард — це важлива складова здоровою серцево-судинної системи, то будь-які патологічні процеси небезпечні для людини.

Через запалення всередині порожнини відбувається накопичення рідкого ексудату. Це призводить до здавлення серця, що ускладнює нормальне перекачування крові. За структурою ексудат буває двох типів. Він може бути гнійним або серозним, в залежності від характеру ураження перикарда.

Основна проблема пацієнтів в тому, що захворювання складно діагностувати. При хворобах серця лікарі встановлюють цей діагноз лише в 0,5% випадків. Однак, за статистикою, від перикардиту гине до 5% сердечників. Більш ніж в 80% випадків діагноз ставлять вже після розтину.

Перикард це

Перикардити поділяють на три основні групи. Хвороби перикарда можуть носити інфекційний характер, бути асептичними або идиопатическими.

Причиною інфекційного перикардиту може бути туберкульоз, гонорея, сифіліс, дизентерія. Також враховуються менш поширені бактеріальні ураження, такі як холера, черевний тиф і сибірська виразка.

Прояви асептичного перикардиту характерні для ревматичних захворювань, інфаркту міокарда і аневризми аорти. Також причиною можуть бути травми і оперативне втручання. Як не дивно це звучить, але ці обидві патології може бути викликана внесердечной захворюваннями, такими як пневмонія, перфорація стравоходу та інші. Асептичні захворювання перикарда можуть супроводжувати рак крові і злоякісні пухлини в інших органах. Іноді поштовхом стає алергія, прийом ліків або променева терапія.

Ідіопатичний перикардит має неясний генез. Причину виникнення проблеми з`ясувати неможливо.

Найпростіше виявити перикардит, який розвинувся на фоні інфекційного захворювання. В цьому випадку для боротьби з бактеріями запускаються імунні процеси в організмі. Вплив патогенів на тканини і органи підвищує проникність судинних мембран. Рідина, насичена компонентами згортання крові, проникає за перикард. Це змінює склад змазує рідини в порожнині сумки, порушує структуру тканини перикарда, перетворюючи її в рубцеву. Перший етап захворювання — сухий перикардит. Другий етап — сліпчівий, при якому з`являються спайки і рубці.

Перикард це

При зверненні до лікаря пацієнти з сухим перикардитом скаржаться на біль в серці. Больові відчуття мають свої особливості:

  1. Від моменту виникнення протягом декількох годин біль наростає. Характер і інтенсивність болю від слабкої наближається до нестерпного. Її можна описати як колючий, пекучий або давить.
  2. Больові відчуття виникають за грудиною, в області лівої пахви, в епігастрії. Вони віддають в шию або праве підребер`я і живіт.
  3. Біль зростає при глибокому диханні, спробі ковтнути слину або їжу, кашлі, русі.
  4. Біль зменшується, якщо нахилитися вперед або лягти на правий бік і піджати зігнуті ноги.

Показовим є те, що біль не реагує на прийом «нітрогліцерину9quot;, Але зменшується від знеболюючих препаратів.

У міру того як захворювання перикарда розвивається, всередині навколосерцевої сумки починає накопичуватися рідина або гній. На цьому етапі з`являється озноб, задишка, сухий кашель, утруднення в грудях, гикавка, синюшність і набряклість.

Перикард це

Залежно від форми і перебігу хвороби, пацієнтам призначають анальгетики, протизапальні препарати та підтримуючі засоби. Також показані препарати магнію і калію.

При гнійних процесах додають антибіотики різного способу введення. Це може бути пероральний прийом, внутрішньовенне введення або катетер в область перикарда. Гнійнийексудат вимагає видалення.

У деяких випадках призначають пункцію перикарда. При спаечном процесі необхідна операція на серці.

Перикардит: как распознать симптомы и вовремя начать лечение

Боль в левой половине груди обычно ассоциируется с инфарктом миокарда.

Однако, она может быть симптомом совсем другого заболевания, которое тоже требует обращения к врачу для обследования и лечения.

Речь идет о воспалительном процессе в тканях, окружающих сердце.

Перикардит — это набухание и раздражение перикарда — наружной оболочки сердца, заполненной жидкостью. Основным симптомом является острая боль в груди, возникающая при трении раздраженного перикарда и эпикарда друг о друга во время сердечных сокращений.

Перикард це

Как правило, воспаление развивается внезапно, а длительность болезни не превышает шести недель. В этом случае заболевание считается острым. Более длительное течение или постепенное нарастание симптомов свидетельствует о хроническом процессе.

Определить причину заболевания, как правило, затруднительно. Большинство случаев описывается как идиопатические, то есть, произошедшие по неизвестной причине, либо вирусные. Сам же вирус, который привел к развитию воспаления, выделить обычно не удается.

Другие возможные причины воспаления перикарда:

  • Бактериальная инфекция, в том числе, туберкулез.
  • Воспалительные заболевания: склеродермия, ревматоидный артрит, волчанка.
  • Болезни обмена веществ: почечная недостаточность, гипотиреоз, гиперхолестеринемия (повышение содержания холестерина в крови).
  • Сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, расслоение аорты, синдром Дресслера (осложнение, возникающее спустя недели после инфаркта).
  • Иные причины, среди которых новообразования, травмы, употребление наркотиков или медикаментов (например, изониазида, дифенина, иммуносупрессоров), врачебные ошибки при манипуляциях в области средостения, ВИЧ.

Помимо разделения на острые и хронические, в зависимости от повторяемости и длительности заболевания, плевральные перикардиты можно классифицировать на идиопатические, инфекционные (бактериальные, грибковые, вирусные, ревматические и др.) и асептические (аллергические, опухолевые, лучевые и др.).

Перикард цеОстрые формы можно разделить на:

  • Сухие перикардиты, с нарушение проницаемости стенки перикарда и образованием воспалительного инфильтрата.
  • Экссудативные (выпотные), обычно вызванные аллергической реакцией или инфекцией. В этом случае в сердечной сумке накапливается жидкость. У здорового человека ее объем составляет 20-30 мл, у заболевшего в перикарде может собраться до нескольких литров экссудата.

В зависимости от жидкости, которая заполняет перикард можно выделить следующие типы выпотного перикардита:

  • серозный (сывороточный),
  • гнойный (обычно вызывается кокковыми инфекциями),
  • фибринозный (часто имеет вирусную этиологию, развивается на фоне простудных заболеваний),
  • казеозный,
  • геморрагический.

Отдельно выделяется констриктивный перикардит («сердце в панцире»), который можно считать осложнением острого или хронического процесса.

Узнайте все о мерцательной аритмии сердца: причины и симптомы, лечение и методы диагностики, способы предотвратить приступ.

Выясните, опасна ли тахикардия при беременности и как ее остановить в этот период, из нашего материала.

Бывает ли синусовая тахикардия у подростков и как ее вовремя заметить? Читайте вот тут.

Острая форма чаще всего проявляется пронизывающей болью за грудиной либо с левой стороны грудной клетки. Однако некоторые пациенты описывают боль как тупую или нудящую.

Перикард цеБоль при остром процессе может мигрировать в спину или шею. Зачастую она усиливается при кашле, глубоком вдохе или в положении лежа, при этом интенсивность боли снижается, если человек сядет или наклонится вперед.

Все это осложняет диагностику из-за сходства симптомов с инфарктом миокарда.

Хроническая форма обычно связана со стойким воспалением, в результате которого вокруг сердечной мышцы начинает скапливаться жидкость (перикардиальный экссудат). Помимо боли в груди симптомами хронического заболевания могут быть:

  • одышка при попытке отклониться назад,
  • учащенный пульс,
  • субфебрилитет — длительное повышение температуры тела до 37–37,5°C,
  • ощущение слабости, усталости, разбитости,
  • кашель,
  • отечность живота (проявляется вздутием) или ног,
  • потливость в ночное время,
  • потеря веса без видимой причины.

Большинство симптомов перикардита неспецифические, они схожи с проявлениями других заболеваний сердца и легких, поэтому при появлении боли в области грудины важно немедленно обратиться к врачу. По результатам обследования пациент будет направлен к кардиологу для лечения и дальнейшего наблюдения.

Отличить перикардит от других опасных состояний невозможно, не обладая специальными знаниями. Например, боль в груди может вызываться также инфарктом миокарда или тромбом в легких (легочной эмболией), поэтому своевременное обследование крайне важно для постановки диагноза и эффективного лечения.

Потребуется сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах и биодобавках.

Обследование при подозрении на перикардит начинается с прослушивания грудной клетки через стетоскоп (аускультации). Пациент при этом должен лежать на спине или отклониться назад с опорой на локти. Таким образом можно услышать характерный звук, который издают воспаленные ткани. Этот шум, напоминающий шелест ткани или бумаги, называется перикардиальное трение.

Перикард цеСреди диагностических процедур, которые могут проводиться в рамках дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сердца и легких:

  • Электрокардиограмма (ЭКГ) — измерение электрических импульсов сердца. Характерные признаки ЭКГ при перикардите помогут отличить его от инфаркта миокарда.
  • Рентген грудной клетки для определения размеров и формы сердца. При объеме жидкости в перикарде более 250 мл изображение сердца на снимке увеличено.
  • УЗИ дает изображение сердца и его структур в режиме реального времени.
  • Компьютерная томография может понадобиться, если нужно получить детальное изображение сердца, например, для исключения тромбоза легочной артерии или расслоения аорты. С помощью КТ также определяют степень утолщения перикарда для постановки диагноза констриктивного перикардита.
  • Магнитно-резонансная томография — послойное изображение органа, полученное с помощью магнитного поля и радиоволн. Позволяет увидеть утолщения, воспаление и другие изменения перикарда.

Перикард це

Анализы крови обычно включают: общий анализ, определение СОЭ (индикатор воспалительного процесса), уровня азота мочевины и креатинина для оценки работы почек, АСТ (аспартатаминотрансферазы) для анализа функции печени, лактатдегидрогеназы в качестве сердечного маркера.

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда. Основные отличия симптомов этих заболеваний приведены в таблице:

перикард це

Среди различных болезней перикарда основное место принадлежит воспалительным – собственно перикардитам; другие формы поражения (кисты, новообразования) встречаются реже.

Перикардит – воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, являющееся чаще всего местным проявлением какого-либо общего заболевания (туберкулез, ревматизм, диффузные заболевания соединительной ткани) или сопутствующее заболевание миокарда и эндокарда.

В настоящее время различные формы патологического процесса в перикарде подразделяют на основе клинико-морфологических признаков (Гогин Е. Е., 1979).

1) сухой или фибринозный;

2) выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный и геморрагический), протекающий с тампонадой сердца или без тампонады;

3) гнойный и гнилостный.

2. Хронические формы:

3) адгезивный («бессимптомный», с функциональными нарушениями сердечной деятельности, с отложением извести, с экстраперикардиальными сращениями, констриктивный).

3. Накопление в полости перикарда содержимого невоспалительного происхождения (гидро-, гемо-, пневмо– и хилоперикард).

4. Новообразования: солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом.

5. Кисты (постоянного объема, увеличивающиеся).

Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны.

1. Вирусная инфекция (грипп А и В, Коксаки А и В, ЕСНО).

2. Бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, менингококки, кишечная палочка, прочая микрофлора).

3. Туберкулез, паразитарная инвазия (редко).

4. Системные заболевания соединительной ткани (наиболее часто при ревматоидном артрите, системной красной волчанке).

5. Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия).

6. Метаболические факторы (уремия, микседема, подагра).

7. Массивная рентгенотерапия (лучевое поражение).

8. Инфаркт миокарда (в раннем и отдаленном периоде).

9. Операции на сердце и перикарде.

Из представленной классификации следует, что:

1) перикардит может быть самостоятельным заболеванием с определенной клинической картиной;

2) перикардит может быть частью другого заболевания, и клиническая картина будет складываться из признаков, присущих этому заболеванию (например, ревматоидному артриту или системной красной волчанке), и симптомов самого перикардита;

3) выраженность симптомов перикардита может варьировать: так, в клинической картине могут доминировать симптомы перикардита или перикардит будет не более как одним из прочих синдромов болезни, ни в коей мере не определяющих прогноз и особенности лечебной тактики.

Механизмы развития болезни неоднородны и обусловливаются следующими факторами:

1) непосредственным токсическим воздействием на перикард, например, при метаболическом или лучевом поражении;

2) гематогенным или лимфогенным распространением инфекции;

3) непосредственным воздействием патологического процесса на перикард (например, прорастание опухоли легкого или средостения, распространение гнойного процесса с плевры или прорыв в полость перикарда абсцесса легкого, влияние субэпикардиального некроза миокарда на перикард при остром инфаркте миокарда);

4) аллергическим механизмом (по типу аутоагрессии – «антительный» или иммунокомплексный механизм повреждения перикарда, иммунное воспаление по механизму гиперчувствительности замедленного типа) – перикардиты при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани, перикардиты с невыясненной этиологией (так называемые идиопатические, хотя роль вирусной инфекции в данном случае не отрицается).

Таким образом, существует два основных пути повреждения перикарда – непосредственное воздействие патогенного агента и развитие воспаления на иммунной основе.

Проявления заболевания складываются из ряда синдромов:

1) синдром поражения перикарда (сухой, выпотной, слипчивый перикард) с острым или хроническим (рецидивирующим) течением;

2) синдром острофазных показателей (отражает реакцию организма на воспалительный процесс; наблюдается при остром течении болезни, чаще при сухом или выпотном перикардите);

3) синдром иммунных нарушений (наблюдается при иммунном генезе поражения перикарда);

4) признаки другого заболевания (являющегося фоном для поражения перикарда, например острый инфаркт миокарда, системная красная волчанка или опухоль легкого и пр.).

Жалобы больного на боль в области сердца, повышение температуры тела, одышку, нарушение общего самочувствия. Боль при сухом перикардите имеет наибольшее диагностическое значение и в отличие от болей при других заболеваниях сердца (в частности, при ИБС) имеет ряд особенностей:

1) локализуется в области верхушки сердца, внизу грудины, непосредственно не связана с физической нагрузкой и не купируется нитроглицерином;

2) иррадиирует в шею, левую лопатку, эпигастрий, однако это не является абсолютным признаком;

3) интенсивность болей колеблется в широких пределах (от незначительной до мучительной);

4) усиливаются боли при дыхании и ослабевают в положении сидя с некоторым наклоном тела вперед.

Симптомы общего характера, повышение температуры тела указывают лишь на переносимую (или перенесенную ранее) инфекцию. Естественно, что на I этапе диагностического поиска могут быть выявлены также жалобы, обусловленные заболеванием, приведшим к развитию перикардита (например, боли в суставах при ревматоидном артрите со всеми характерными признаками; кашель с выделением мокроты, похудание при опухоли легкого и пр.).

Наиболее существенным признаком является обнаружение шума трения перикарда. Шум имеет ряд особенностей:

1) может быть преходящим, как в первые дни после острого инфаркта миокарда, или существовать длительное время (при уремическом перикардите);

2) может быть грубым и громким, даже определяться при пальпации, или мягким;

3) воспринимается как скребущий, усиливающийся при надавливании стетоскопом на прекардиальную область, чаще всего локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части;

4) может состоять из трех компонентов: первый – непосредственно перед I тоном, другой – в систоле, третий – в начале и середине диастолы (чаще всего шум определяется в систоле).

Основные задачи лабораторно инструментального диагностического поиска:

1) выявление критериев, позволяющих установить (или подтвердить) вовлечение перикарда в патологический процесс;

2) установление этиологии заболевания, а также степени активности патологического процесса;

3) уточнение характера заболевания, приведшего к развитию перикардита (если перикардит является составной частью какого-то иного заболевания).

Электрокардиографическое исследование имеет большое значение, так как позволяет дифференцировать боли при остром перикардите от болей, обусловленных острым инфарктом миокарда.

При перикардите отмечаются:

1) чаще во всех трех стандартных отведениях (ив ряде грудных) куполообразный подъем сегмента ST;

2) отсутствие дискордантности в изменениях сегмента ST;

3) отсутствие патологического зубца Q, что позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

Лабораторные исследования имеют относительное значение для диагноза и показывают обычно изменения двоякого рода:

1) преходящий подъем «кардиоспецифических» ферментов (МВ-фракции КФК, повышение уровня «сердечных» фракций ЛДГ (ЛДГ-1 и ЛДГ-2), умеренное повышение АСТ и АЛТ);

2) более часто обнаруживаются изменения лабораторных анализов, имеющих отношение к «фоновому» заболеванию, обусловливающему развитие острого перикардита (например, изменения, связанные с СКВ или инфарктом миокарда, острой пневмонией или вирусной инфекцией).

Сами по себе эти лабораторные сдвиги не имеют значения для диагноза перикардита, однако они демонстрируют «активность» основного заболевания.

Диагноз сухого перикардита складываются из трех симптомов:

1) боль характерной локализации;

2) шум трения перикарда;

3) изменения на ЭКГ.

Жалобы, сходные с теми, что наблюдаются при сухом перикардите. Можно выделить характерные особенности экссудативного перикардита:

1) боль, бывшая достаточно острой при сухом перикардите, постепенно ослабевает и становится тупой; иногда это просто чувство тяжести в области сердца;

2) появляется одышка при физической нагрузке, которая становится слабее в положении сидя при наклоне туловища вперед (при этом экссудат скапливается в нижних отделах перикарда);

3) появляется сухой кашель, а иногда рвота вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв.

Эти симптомы не являются патогномоничными для выпотного перикардита и становятся объяснимыми при выявлении выпота в полости перикарда. Вместе с тем быстрота появления симптомов определяется скоростью нарастания выпота: при медленном появлении жидкости больной может не предъявлять никаких жалоб.

Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции, то могут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как повышение температуры тела, потливость и пр.

Существенным является поиск признаков наличия жидкости в полости перикарда:

1) расширение границ сердечной тупости во все стороны (это наблюдается, если количество жидкости превышает 300–500 мл), при этом может отмечаться тенденция к увеличению площади абсолютной тупости, имеющая диагностическое значение (этот симптом не выражен при наличии значительной эмфиземы легких);

2) в большинстве случаев верхушечный толчок и другие пульсации в прекардиальной области не определяются;

3) тоны сердца глухие и сочетаются с шумом трения перикарда: если удается проследить эволюцию перикардита от сухого до выпотного, то можно наблюдать ослабление шума трения перикарда;

4) появляется так называемый парадоксальный пульс – ослабление его наполнения на высоте вдоха;

5) вследствие повышения венозного давления отмечается набухание шейных вен, особенно заметное при горизонтальном положении больного; одновременно наблюдается одутловатость лица.

Существенное значение для установления диагноза имеют электрокардиографическое, рентгенологическое и эхокардиографическое исследования.

Электрокардиограмма отражает изменения, сходные с наблюдаемыми при сухом перикардите: подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т и отсутствием патологического зубца Q; часто отмечается сниженный вольтаж комплекса QRS, по мере рассасывания экссудата вольтаж возрастает.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет:

1) расширение тени сердца, приближающейся по форме к треугольной, что сочетается с «чистыми» легочными полями. Подобная картина позволяет дифференцировать изменения сердца при выпотном перикардите от кардиомегалии при развитии сердечной недостаточности;

2) уменьшение пульсации по внешнему контуру сердечной тени, внушающее подозрение на возможность перикардиального выпота. Этот признак ненадежен, так как может наблюдаться и при снижении сократительной функции сердца, расширенного вследствие других заболеваний.

Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости в полости перикарда: появляются «эхо-пространства» между неподвижным перикардом и колеблющимся при сокращениях сердца эпикардом. Другой признак – указание на наличие жидкости над передней и задней стенками сердца (при больших выпотах) или только над задней стенкой (при меньшем количестве жидкости).

Из дополнительных инструментальных методов, позволяющих выявить наличие жидкости в полости перикарда, применяют ангиокардиографию. При введении контрастного вещества в полость правого сердца четко контурируемые правые отделы сердца отделены пространством от внешнего контура сердца вследствие наличия жидкости в полости перикарда. Радионуклидный метод исследования также расширяет возможности подтверждения выпотного перикардита. Радиоизотопный препарат (коллоидный сульфид технеция) вводят в локтевую вену, после чего проводят сканирование сердца с помощью специального счетчика и записывающего устройства. При наличии жидкости в полости перикарда между легкими и тенью сердца, а также между сердцем и печенью определяется пространство, свободное от изотопа. Оба метода в настоящее время практически не используются в связи с большей точностью и неинвазивным характером эхокардиографического исследования.

Лабораторное исследование включает прежде всего анализ перикардиального выпота.

Для перикардиального парацентеза существуют определенные показания:

1) симптомы тампонады сердца (значительное расширение тени, резкое повышение венозного давления, снижение артериального давления, парадоксальный пульс);

2) подозрение на наличие гноя в полости перикарда;

3) подозрение на опухолевое поражение перикарда.

Первые два показания являются абсолютными.

Если перикардиальная жидкость имеет воспалительное происхождение, то относительная плотность ее 1,018—1,020, содержание белка превышает 30 г/л, реакция Ривальты положительная. Среди лейкоцитов могут преобладать нейтрофилы (если перикардит развивается после перенесенной пневмонии или другой инфекции) или лимфоциты (при хроническом течении болезни туберкулезной этиологии, а также при неизвестной этиологии – идиопатический перикардит). В экссудате при опухолевых перикардитах удается обнаружить атипические клетки. Если перикардит является «спутником» лимфогранулематоза, то можно выявить клетки Березовского – Штернберга. При так называемом холестериновом выпоте при микроскопии видны кристаллы холестерина, детрит и отдельные клеточные элементы в стадии жирового перерождения. Бактериологическое исследование жидкости неэффективно для обнаружения флоры.

Другая группа лабораторных данных относится к проявлениям основного заболевания, приведшего к развитию перикардита (например, обнаружение клеток, антител к ДНК и РНК при системной красной волчанке или обнаружение ревматоидного фактора при ревматоидном артрите).

Критериями активности текущего воспалительного процесса (любого генеза) являются неспецифические острофазовые показатели (увеличение СОЭ, содержания 0,2-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, изменение лейкоцитарной формулы).

Выпотной перикардит диагностируют на основании следующих признаков:

1) расширение границ сердца с резким ослаблением пульсации его контура;

2) отсутствие верхушечного толчка (или расположение его в пределах сердечной тупости);

3) глухость сердечных тонов, иногда в сочетании с шумом трения перикарда;

4) парадоксальный пульс (симптом необязателен);

5) повышение венозного давления;

6) изменения на ЭКГ, эхокардиографические признаки наличия жидкости в полости перикарда.

Констриктивный (слипчивый) перикардит чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин (2–5:1), в возрасте 20–50 лет и представляет собой исход выпотного перикардита. Однако часто констриктивный перикардит возникает без фазы накопления жидкого выпота или после его рассасывания. Наиболее выраженные рубцовые изменения перикарда с последующим отложением извести развиваются как исход гнойного или туберкулезного перикардита, а также гемоперикарда или геморрагического перикардита любой этиологии. Менее выраженные изменения перикарда наблюдаются при ревматических панкардитах. Последние способствуют также поражению клапанного аппарата с формированием порока сердца. Утолщение перикарда (часто до 1 см) с отложением извести формирует ригидную оболочку вокруг сердца, препятствующую диастолическому расслаблению желудочков. Рубцовые процессы могут также распространяться на устья полых вен и фиброзную оболочку печени. В начале диастолы желудочки быстро наполняются кровью, но к концу ее приток крови в правый желудочек резко нарушается. Все это ведет к падению давления в яремных венах во время быстрого наполнения желудочков и значительному его подъему в конце диастолы. Давление в венах большого круга резко повышается, что способствует увеличению печени, асциту и отекам.

При незначительных изменениях перикарда жалобы больных могут быть неспецифическими (слабость, повышенная утомляемость); иногда отмечается тяжесть в области правого подреберья за счет, застоя крови в печени. Обычно не представляется возможным при расспросе выявить ранее перенесенный острый перикардит. При длительном течении болезни этиологию процесса не удается установить, при длительности до года этиология определяется более точно.

При выраженной конструкции и повышении венозного давления жалобы больных более определенны:

1) появление асцита (характерно, что отеки появляются вслед за асцитом, а не предшествуют ему, как при правожелудочковой недостаточности);

2) одутловатость и чувство «набухания» лица в горизонтальном положении тела;

3) уменьшение выделения мочи.

Существенными объективными признаками является обнаружение застойных явлений в большом круге кровообращения:

1) набухание яремных вен, особенно выраженное в горизонтальном положении больного, при этом отмечается резкое спадение вен в начальный период диастолы желудочков;

2) асцит различной степени выраженности;

3) увеличение печени, а при длительном течении болезни – увеличение селезенки;

4) желтушность кожных покровов вследствие выраженного венозного застоя в печени (иногда с формированием циркуляторного цирроза печени);

5) при длительном течении болезни развивается кахексия верхней половины тела, контрастирующая с асцитом и отеками нижних конечностей. Кроме этих диагностически важных симптомов, могут наблюдаться другие, не являющиеся обязательными, но их наличие также обусловлено поражением сердца и особенностями гемодинамики:

1) парадоксальный пульс: при вдохе наполнение пульса на лучевой артерии уменьшается;

2) мерцательная аритмия (распространение склеротического процесса на субэпикардиальные слои миокарда и особенно на область синусно-предсердного узла, лежащего возле устья верхней полой вены);

3) трехчленный ритм (за счет появления дополнительного тона в диастоле).

Размеры сердца обычно не увеличены, шумы не выслушиваются. Однако это не является обязательным, так как при констриктивном перикардите, развивающемся у больных ревматизмом или хроническими диффузными заболеваниями соединительной ткани, могут формироваться клапанные пороки с увеличением полостей сердца и измененной звуковой картиной.

При быстром развитии констрикции асцит и гепатомегалия развиваются быстро, однако асцит менее выражен и не сопровождается кахексией.

Рентгенологическое исследование является наиболее значимым. Оно помогает выявить обызвествление перикарда и отсутствие застойных явлений в легких, что весьма существенно для дифференциации причин, обусловливающих выраженные застойные явления в большом круге кровообращения. Однако надо помнить, что изолированная кальцификация перикарда может не сопровождаться констриктивным синдромом, а констриктивный синдром может быть и без признаков кальцификации перикарда.

Размеры сердца у больных с констриктивным перикардитом, как правило, не увеличены, что имеет значение при дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и других заболеваний сердца, ведущих к выраженной правожелудочковой недостаточности.

У пожилых размеры сердца могут быть увеличены (вследствие, например, артериальной гипертензии или в случаях развития констриктивного перикардита на фоне ревматического порока сердца; однако последнее сочетание считается редким).

Сердце может быть увеличено также в случае сочетания перикардита с тяжелым миокардитом (естественно, что такое заключение делается ретроспективно, так как с момента острого перикардита и миокардита до выявления констриктивного синдрома проходит много времени). Существенным фактором надо признать, что сердце у таких больных увеличено тотально в отличие от больных с пороками сердца, у которых отмечается изолированное (или преимущественное) увеличение отдельных камер сердца.

Электрокардиограмма отражает неспецифические признаки, во многом сходные с наблюдаемыми у больных с выпотом в полость перикарда.

1. Снижение вольтажа комплекса QRS и признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости.

2. Увеличение и зазубренность зубца P(II); зубец P(V), сходен с Р-mitrale, так как имеется увеличенная вторая негативная фаза зубца.

3. Уплощение или инверсия зубца T в различных отведениях.

Лабораторные исследования при констриктивном перикардите проводятся с целью:

1) установления этиологии заболевания, что оказывается возможным нечасто;

2) определения вовлечения в патологический процесс печени (вследствие хронического застоя крови или утолщения фиброзной оболочки) и наличия, а также выраженности функциональных ее изменений (прежде всего следует обращать внимание на степень снижения уровня альбумина сыворотки, повышение уровня сывороточных ферментов АСТ и АЛТ, снижение уровня протромбина и холинэстеразы, а также повышение содержания билирубина).

Констриктивный перикардит распознают на основании следующих признаков:

1) повышение венозного давления при отсутствии признаков поражения сердца (в виде кардиомегалии, органических шумов, ИБС, артериальной гипертензии);

2) асцит и увеличение печени;

3) отсутствие пульсации по контуру сердца;

4) обнаружение обызвествления перикарда;

5) недостаточное диастолическое расслабление желудочков (обнаруживается при зондировании правых отделов сердца).

Развернутый клинический диагноз перикардита формулируют с учетом следующих компонентов:

1) этиологии перикардита (если имеются точные сведения);

2) клинико-морфологической формы (сухой, выпотной, слипчивый);

3) характера течения (острый, рецидивирующий, хронический);

4) наличия осложнений или синдромов, определяющих тяжесть заболевания (мерцательная аритмия, асцит, отеки, гепатомегалия, псевдоцирроз Пика печени и пр.).

При обследовании больного прежде всего следует выявить форму поражения перикарда, а затем на основании тех или иных симптомов установить этиологию заболевания. В ряде случаев установить этиологию не удается при самом тщательном анализе клинической картины. В таких случаях говорят об идиопатическом перикардите (все же можно предположить вирусную или туберкулезную природу, хотя это трудно доказать определенно).

Лечебные мероприятия при перикардитах проводятся с учетом:

1) этиологии процесса (если ее удается установить);

2) механизмов патогенеза;

3) клинико-морфологической формы (сухой, выпотной, слипчивый);

4) выраженности тех или иных синдромов, определяющих тяжесть заболевания.

Воздействие на этиологические факторы предусматривает следующее.

1. Лечение «основного» заболевания, на фоне которого развился перикардит.

2. Воздействие на инфекцию, грибковые и паразитарные патогенные факторы.

3. Устранение профессиональных и прочих вредных воздействий.

Учитывая, что перикардит может явиться частью какого-либо другого заболевания, необходимо проводить терапию, направленную на борьбу с этим заболеванием (например, кортикостероидная терапия системной красной волчанки, терапия препаратами золота или D-пеницилламином ревматоидного артрита, цитостатические препараты при распространении лимфогранулематозного процесса на листки перикарда). В то же время при перикардите в остром периоде инфаркта миокарда (эпистенокардитический перикардит), равно как при перикардите в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, не требуется каких-то специальных мер.

Если в происхождении перикардита отчетливо доказана роль инфекции (например, при пневмонии, экссудативном плеврите), необходим курс антибиотикотерапии. При неспецифических перикардитах, в частности пара– и постпневмонических, целесообразно назначать антибиотики из группы пенициллина (пенициллин по 2 000 000—3 000 000 ЕД/сут в сочетании с 0,5 г стрептомицина или полусинтетические пенициллины – оксациллин, метициллин, ампициллин).

При перикардитах туберкулезной этиологии следует длительно проводить антибактериальную терапию стрептомицином в сочетании со фтивазидом и другими противотуберкулезными препаратами (ПАСК, метазид и пр.).

Недостаточный эффект антибиотиков является основанием для перехода к другим препаратам – из группы цефалоспоринов (кефзол, цепорин), а также рифадину, рифампицину и пр. Препараты назначают в адекватных дозах и на достаточный срок. Если доказана роль грибковых или паразитарных агентов в происхождении заболевания, то следует использовать соответствующие препараты (нистатин, фузидин и пр.).

Устранение воздействия профессиональных и прочих внешних патогенных факторов предусматривает также и профилактику обострений болезни при наклонности к хронизации.

Воздействие на механизмы патогенеза предусматривает, прежде всего, иммуносупрессивную терапию.

Учитывая, что в большинстве случаев перикардиты имеют аллергический патогенез, особенно при экссудативных формах любой этиологии (естественно, кроме опухолевых и протекающих с нагноением), целесообразно проводить иммуносупрессивную терапию кортикостероидами (преднизолон в умеренных дозах – 20–30 мг/сут). Преднизолон показан и при перикардитах туберкулезной этиологии в обязательном сочетании с противотуберкулезными препаратами (если обратное развитие процесса задерживается). Преднизолон является и средством лечения основного заболевания (СКВ, склеродермия, дерматомиозит и пр.).

Целесообразно использование преднизолона (15–20 мг) в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (НПП): индометацин, вольтарен. При перикардите, являющемся составной частью постинфарктного синдрома, преднизолон в сочетании с НПП представляется наиболее оптимальной комбинацией.

В сочетании с НПП преднизолон применяют при идиопатических рецидивирующих (обычно доброкачественно текущих) перикардитах. При каждом рецидиве курс сочетанной терапии дает положительный эффект.

Состояние больного может определяться выраженностью отдельных синдромов:

3) тампонадой сердца;

4) выраженными сращениями листков перикарда.

В связи с этим необходимо проведение специальных мероприятий:

а) при сильных болях в области сердца прием ненаркотических анальгетиков, преимущественно НПП;

б) отечно-асцитический синдром при развитии констриктивного перикардита или выпота в полость перикарда лечится мочегонными средствами (фуросемид, этакриновая кислота, или урегит) и конкурентами альдостерона (спиронолактон, или верошпирон); рекомендуется ограничение приема поваренной соли (не более 2 г/сут);

в) при симптомах тампонады сердца – срочное проведение пункции полости перикарда и извлечение жидкости;

г) развитие симптомов констрикции является показанием к операции перикардэктомии. Однако и после операции необходимо проведение этиотропной и патогенетической терапии (учитывая, что наибольшую долю констрикции дает перикардит туберкулезной этиологии, целесообразно длительное применение противотуберкулезных препаратов, иногда в сочетании с малыми дозами кортикостероидов).

Наиболее неблагоприятен прогноз при гнойных и опухолевых перикардитах. Своевременное лечение сухого или выпотного перикардита полностью ликвидирует симптомы заболевания. Прогноз констриктивного перикардита существенно улучшается после успешно проведенной перикардэктомии.

Своевременное лечение заболеваний, приводящих к вовлечению в патологический процесс перикарда, существенно уменьшает вероятность развития перикардита.

перикард це

Перикардит — воспалительное заболевание перикарда. Перикард — это наружная соединительнотканая оболочка сердца, которая покрывает его со всех сторон, прикрепляется к внутренней поверхности грудной клетки, диафрагме и частично к сосудам, отходящим от сердца. Наружная оболочка сердца призвана выполнять две основные функции: сохранять определенное положение сердца в пространстве и препятствовать растяжению сердца при возникновении внезапной объемной перегрузки.

Перикард состоит из двух слоев: внутренний (серозный), плотно соединен с сердцем и наружный (фиброзный), свободно окружающий сердце. Между этими слоями в норме находится до 20 мл жидкости, которая служит «смазкой» для снижения силы трения при движении сердца.

В зависимости от причины возникновения существует следующая классификация перикардитов:

• Инфекционный перикардит вирусной (вирус Коксаки, Эпштейна-Барр), бактериальной (стрептококк, нейссерия), грибковой (грибки рода Кандида), паразитарной (Эхинококк, Токсоплазма) природы. Под действием токсинов болезнетворных организмов формируется воспаление листков перикарда и развитие характерной клинической картины заболевания.

• Перикардит, связанный с системными или аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия. Перикардит развивается вследствие повреждения клеток соединительной ткани собственными защитными клетками при поломки в системе иммунитета.

• При распространении воспалительного процесса с рядом расположенных участков также возможно развитие перикардита. Такая картина характерна для острого инфаркта миокарда с большим объемом повреждения ткани или для миокардита.

• Перикардит может стать осложнением заболеваний, связанных с тяжелыми метаболическими нарушениями, такими как почечная недостаточность в терминальной стадии, микседема, болезнь Аддисона.

• Травматический перикардит возникает при травмах или ранениях грудной полости, а также как осложнение хирургических манипуляций данной области.

• Под опухолевым перикардитом понимают инфильтрацию листков перикарда опухолевыми клетками при первичном новообразовании перикарда, а также, более часто, при появлении метастазов из других органов (рак легкого, рак молочной железы).

В зависимости от характера течения все перикардиты можно разделить на (Рис. 1.):

1. Острый перикардит: • сухой или фибринозный; • экссудативный -с тампонадой сердца -без тампонады сердца.

2. Подострый перикардит: • экссудативный; • адгезивный; • констриктивный -с тампонадой сердца -без тампонады сердца.

3. Хронический перикардит: • экссудативный; • адгезивный; • констриктивный • сдавливающий с обзыствлением («панцирное сердце») -с тампонадой сердца -без тампонады сердца.

Перикард це

Рисунок 1. Классификация морфологических форм перикардита.

а — сухой (фибринозный) перикардит;

б, в — экссудативный перикардит;

г — адгезивный (слипчивый) перикардит;

д — констриктивный перикардит

В течение 6 недель от начала заболевания перикардит называют острым. На первый план выходят жалобы на боль в грудной клетке. Боль интенсивная, однообразная, практически постоянная. Боль максимально выражена в области сердца, усиливается при движении, глубоком дыхании, может отдавать в левую руку, в шею, в область левой лопатки. Интенсивность боли несколько уменьшается в положении сидя с наклоном вперед и при приеме нестероидных противовоспалительных средств, усиливается в положении лежа на спине. Появление или усиление боли не связано с физической нагрузкой, применение нитратов без эффекта. Эти специфические симптомы позволяют различить ишемическую болезнь сердца и перикардит. Кроме боли пациента беспокоит повышение температуры тела, возможно появление аритмии, понижение артериального давления и одышки в покое.

В процессе воспалительной реакции на листках перикарда выпадает фибрин (Рис. 1, а). Возникновение и постоянный характер боли связан с раздражением нервных окончаний перикарда выпавшим фибрином, а также трением утолщенных слоев перикарда в процессе движения сердца. С отложением фибрина связано возникновение специфического симптома — шума трения перикарда, который выслушивается только на этой стадии перикардита.

Следующей стадией перикардита является накопление жидкости в полости перикарда с развитием экссудативного перикардита (Рис. 1, б, в). При медленном накоплении жидкости существенных гемодинамических сдвигов может не быть, в то время как быстрое накопление экссудата при определенных состояниях быстро приводит к развитию тампонады сердца. Тампонада сердца — сдавление сердца экссудатом, является грозным осложнением, угрожающим жизни пациента.

Перикард це

Тампонада сердца. Стрелкой показана жидкость в полости перикарда

При этом за счет уменьшения наполнения правых отделов сердца формируется застой крови в большом круге кровообращения с увеличением печени, появления отеков нижних конечностей и жидкости в брюшной полости. Из-за уменьшения объема крови, который выбрасывается из левого желудочка, нарушается питание всех органов и тканей, особенно клеток головного мозга. Тампонаду сердца, как осложнение перикардита, можно заподозрить при повышении венозного давления (выбухание яремных вен, появление жидкости в брюшной полости, боли в правом подреберье за счет увеличения печени) на фоне падения артериального, появления сердцебиения, одышки при отсутствии хрипов в легких.

Перикард це

Внешний вид больного с тампонадой сердца

Без лечения тампонада сердца приводит к смерти пациента.

Подострый перикардит диагностируют в течение от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания. При этом боли в грудной клетке, слабость, повышение температуры, одышка выражены слабо. Симптомы заболевания зависят от степени выраженности морфологических изменений перикардиальных листков. Для адгезивного перикардита характерно возникновение сращений между слоями перикарда, а также образование спаек между сердцем и стенками грудной полости, а также с рядом расположенными органами (Рис. 1, г). Только при значительно выраженном спаечном процессе наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, связанные с нарушением расположения сердца в пространстве или с его недостаточной подвижностью.

Констриктивный перикардит возникает при сращении на большом протяжении наружного и внутреннего листков перикарда (Рис. 1, д). Формируется плотный панцирь, охватывающий сердце, затрудняющий его наполнение кровью. В результате возникает сердечная недостаточность с застоем крови в области большого круга кровообращения. При значительной выраженности процесса констриктивный перикардит также может осложняться тампонадой за счет сдавления сердца ригидным перикардом.

Хронический перикардит диагностируется при течении заболевания более 6-ти месяцев. Для него характерны те же морфологические изменения, что и при подострой форме. Особого внимания заслуживает хронический констриктивный перикардит с обезыствлением, который также очень часто осложняется тампонадой сердца.

Для диагностики перикардитов широко применяются лабораторные и инструментальные методы.

В анализе крови наблюдается повышение показателей, характеризующих наличие воспаления в организме, таких как СОЭ, лейкоциты крови, лактатдегидрогеназа, С-реактивный белок и другие. Повышения содержания в крови тропонина I и МВ-фракции креатинфосфокиназы говорит о повреждении ткани сердца.

Электрокардиография (ЭКГ) позволяет диагностировать воспалительные изменения сердца, а также наличие жидкости в полости перикарда.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется увеличенное в размерах сердце в остром периоде, при экссудативном перикардите за счет скопления жидкости.

Перикард це

Рентгенография органов грудной клетки при экссудативном перикардите

При уплотнении перикарда сердце уменьшается в размерах, возможно появление очагов обезыствления. Эхокардиография является золотым стандартом для определения перикардиального выпота и, в последующем, оценки динамики заболевания при лечении. В трудных случаях рекомендована компьютерная томография и магниторезонансная томография сердца.

Для лечения перикардитов широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин) в сочетании с колхицином по определенной схеме. В случае доказанной инфекционной природы заболевания рекомендована антибиотикотерапия. Эффективность лечения оценивается через 2 недели после начала терапии. При улучшении состояния препараты постепенно отменяют. Отсутствие эффекта указывает на неправильную диагностику заболевания, либо на присоединение гнойных осложнений.

В качестве диагностической процедуры при неясной причине образования экссудата, а также с лечебной целью для предупреждения развития тампонады сердца при большом объеме выпота, применяется перикардиоцентез (пункция полости перикарда).

Перикард це

Техника проведения перикардиоцентеза

Перикардиоцентез проводится только в стационарных условиях. Единственным противопоказанием для данной манипуляции является расслаивающаяся аневризма аорты. При помощи ультразвука определяется точка на поверхности тела, наиболее близко расположенная к зоне скопления экссудата. Обычно это область прикрепления хряща VII ребра к грудине. После местного обезболивания производится послойный прокол тканей, и игла попадает в полость перикарда. После этого производится эвакуация определенного количества жидкости. Затем игла удаляется, накладывается асептическая повязка. Некоторое время пациент находится под наблюдением с постоянной визуализацией полости перикарда. Подготовки пациента к данной манипуляции и последующей реабилитации не требуется. В случае развития выраженной сердечной недостаточности в результате спаек или сращения листков перикарда показано хирургическое удаление спаек, рассечение сращений перикарда.

Прогноз при перикардите при адекватном лечении благоприятный. У пожилых или ослабленных пациентов возможно длительное, рецидивирующее течение заболевания с формирование констриктивных форм.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *