Перикарда

перикарда

Воспалительный процесс из полости сердечной сорочки иногда распространяется на наружную поверхность ее и далее на средостение и плевру. Уже через 4 дня после операции края легких оказываются плотно «слипшимися» с перикардом (как это было, например, у больного В., 5 лет, после операции ушивания дефекта межпредсердной перегородки). В связи со слипчивым «наружным» перикардитом, медиастинитом и плевритом через 1 — 1,5 месяца после операций на сердце, сопровождающихся вскрытием полости сердечной сорочки, возникает спаяние легких с перикардом.

В спайках между сердцем и легкими располагается много тонкостенных сооудов, растянутых кровью. Спайки часто бывают отечными.

Организация фибринозного экссудата в полости сердечной сорочки приводит к ее облитерации. Фибринозные массы прорастают грануляционной тканью с большим количеством сосудов, затем юная соединительная ткань постепенно созревает, и сердце с облитерированной полостью перикарда оказывается окруженным со всех сторон толстым массивом плотной волокнистой соединительной ткани.

Через 11 месяцев после операции оба листка перикарда представляют собой мощный пласт коллагена, однако не во всех участках он является сплошным. В его толще местами располагаются щели и полости, выстланные клетками мезотелия. Полости местами небольшие, спавшиеся, кое-где крупные, имеющие разнообразную форму, порой весьма причудливую. Они выполнены прозрачной, желтоватой жидкостью, почти не окрашивающейся ни кислыми, ни основными красками.

Перикарда

Местами полости имеют вид настоящих кист с серозным содержимым, в некоторых из них можно обнаружить свободно лежащие маленькие кусочки фиброзной ткани, а также выросты и складки из соединительной ткани, выстланные клетками мезотелия. Местами толщина пролиферирующих мезотелиальных элементов составляет 10 слоев клеток.

Через полтора года после операции облитерация полости сердечной сорочки сохраняется, однако полостей между висцеральным и париетальным листками перикарда становится как будто бы больше. Во многих местах строение облитерированного перикарда таково: сверху располагается толстый, компактный, очень плотный слой как бы спрессованных коллагеновых волокон с небольшим количеством сосудов, под ним на жире эпикарда — более рыхлый, местами отечный, неравномерно плотный слой коллагена с большим количеством сосудов, еще ниже — жир эпикарда с резко утолщенными соединительнотканными прослойками, местами проросший коллагеновыми волокнами, под жиром эпикарда — обширные очаги склероза наружного слоя миокарда. В эпикарде и примыкающих к нему слоях миокарда попадаются резко склерозированные сосуды, местами с очагами периваскулярного склероза.

Через 3 года после операций, сопровождающихся вскрытием сердечной сорочки, полостей между висцеральным и париетальным листками перикарда становится очень много и они приобретают местами крупные размеры. Кое-где имеются крупные кисты неправильно округлой формы, выполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Сращений между листками перикарда становится меньше (особенно в области верхушки сердца), однако сами резко склерозированные, утолщенные листки сердечной сорочки не делаются тоньше.

Даже в поздние сроки после операции ни разу не было обнаружено отложения извести в соединительную ткань облитерированного перикарда и развития так называемого констриктивного перикардита.

Таким образом, по-видимому, происходит частичное рассасывание соединительной ткани, обусловливающей облитерацию полости сердечной сорочки, однако этот процесс очень медленный, длящийся годами и не приводящий даже через 3 года к полному освобождению полости перикарда от сращений. Для рассасывания соединительной ткани, как мы думаем, имеют значение постоянные ритмические сокращения сердца, могущие разрывать наиболее тонкие внутриперикардиальные сращения (особенно в области верхушки сердца), что облегчает их последующее рассасывание.

Оглавление темы «Морфология дефибрилляции и массажа сердца. Панцирное сердце»:

Перикард. Pericardium. Топография перикарда. Строение перикарда. Листки перикарда

Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов.

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.

Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.

Перикарда

Висцеральная пластинка перикарда, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается.

Между висцеральной и париетальной пластинками перикарда находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую.

Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уртьями полых вен перикардом не покрыты.

Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком перикарда только частично.

^ Отделы перикарда. Пазухи перикарда. Разделы перикарда.

В перикарде выделяют 5 отделов:

1) передний — грудино-реберный — отдел перикарда прилежит к переднему средостению и грудной стенке;

В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение.

При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.

В области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи.

Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele]. Так как аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти пальцем.

Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу — углублением между левым желудочком сердца и предсердиями.

Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола.

Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см.

В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

Таблица «Основные причины перикардитов»

Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, ЕСНО, гриппа, герпеса, аденовирус и др.)

Бактериальная инфекция (пневмококки, стафилококки, менингококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза, хламидии, сальмонеллы и др.)

Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия и др.)

Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, ревматизм и др.)

Инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит и перикардит при постинфарктном синдроме Дресслера)

Заболевания с выраженным нарушением обмена веществ (гипотиреоз, уремия, подагра, амилоидоз и др.)

Травма грудной клетки

Ионизирующая радиация, рентгенотерапия

Злокачественные опухоли (метастатическое поражение, первичные опухоли перикарда)

неспецифические кокковые перикардиты, осложняющие течение инфекционного эндокардита, сепсиса, пневмонии и других заболеваний;

туберкулезные перикардиты, развивающиеся у больных туберкулезом легких, костей, мочевыводящей системы, а также так называемый туберкулез перикарда как одна из форм органного туберкулеза;

вирусные перикардиты, являющиеся осложнением вирусной инфекции (вирусов ЕСНО, Коксаки и др.);

аллергические перикардиты, в том числе медикаментозные (новокаинамид, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты и другие лекарственные средства);

перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани;

аутоиммунные перикардиты (у больных инфарктом миокарда, после операции комиссуротомии и др.);

перикардиты при заболеваниях, протекающих с выраженными обменными нарушениями;

перикардиты при злокачественных новообразованиях (раке легкого, молочной железы, мезотелиоме, лимфомах и др.).

Этиологический диагноз перикардита нередко представляет большие трудности, особенно при инфекционном воспалении серозной оболочки сердца. В то же время клиническая симптоматика, характер нарушений гемодинамики и прогноз перикардитов различного генеза во многом определяются клинико-морфологической формой заболевания.

Клинико-морфологичеcкая классификация перикардитов

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):

Сухой, или фибринозный.

Выпотной, или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):

без тампонады сердца;

с тампонадой сердца.

Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала заболевания):

Выпотной, или экссудативный.

Слипчивый, или адгезивный.

Сдавливающий, или констриктивный:

без тампонады сердца;

с тампонадой сердца.

Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания):

Выпотной, или экссудативный.

Слипчивый, или адгезивный.

Сдавливающий, или констриктивный.

Сдавливающий с обызвествлением (“панцирное сердце”):

без тампонады сердца;

с тампонадой сердца.

В большинстве случаев острый перикардит начинается с ограниченного катарального, а затем фибринозного воспаления, чаще всего локализующегося в устье крупных сосудов. Образующийся при этом в небольшом количестве воспалительный выпот, содержащий большое количество фибриногена, подвергается обратному всасыванию. Жидкие фракции выпота эффективно “отсасываются” через лимфатические сосуды, а нити фибрина откладываются на висцеральном и париетальном листках перикарда, несколько ограничивая их движение друг относительно друга и придавая им шероховатый складчатый вид (рис. 12.1, а). Ограниченный фибринозный перикардит, не сопровождающийся накоплением в полости перикарда сколько-нибудь заметных количеств экссудата, получил название сухого перикардита. Это наиболее частая форма острого перикардита.

Перикарда

В дальнейшем (подострая стадия), по мере стихания воспалительного процесса, экссудат рассасывается, а в листках перикарда разрастается грануляционная ткань, которая затем замещается соединительнотканными волокнами. Если этот продуктивный процесс сопровождается образованием выраженных соединительнотканных спаек между листками перикарда, говорят о так называемом адгезивном (слипчивом) перикардите (рис. 12.1, г).

Иногда рубцовая ткань облитерирует всю полость перикарда, стягивает висцеральный и париетальный листки, что, в конечном счете, приводит к выраженному сдавлению сердца (рис. 12.1, д). Такой исход выпотного перикардита получил название констриктивного, или сдавливающего перикардита.

Наконец, в некоторых случаях в рубцово-измененном перикарде откладывается кальций и происходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок (панцирь), окружающий сердце (“панцирное сердце”).

Сухой (фибринозный) перикардит отличается ограниченным характером воспаления листков перикарда и отсутствием в полости перикарда воспалительного выпота. В большинстве случаев сухой перикардит заканчивается выздоровлением (сохраняется лишь небольшое утолщение листков перикарда), реже происходит его трансформация в выпотной перикардит.

Выпотной (экссудативный) перикардит характеризуется распространенным воспалительным процессом и наличием в полости перикарда экссудата (серозного, серозно-фибринозного, гнойного или геморрагического). Исходами выпотного перикардита могут быть полное рассасывание экссудата и сохранение утолщения листков перикарда (при благоприятном течении заболевания), а также формирование адгезивного (слипчивого), констриктивного (сдавливающего) перикардита или образование “панцирного сердца”.

Адгезивный (слипчивый) перикардит характеризуется наличием выраженных соединительнотканных спаек между листками перикарда, образующихся иногда при рассасывании экссудата, разрастании грануляционной ткани, которая затем замещается соединительнотканными волокнами.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит отличается не только наличием спаек между листками перикарда, но и полной или частичной облитерацией полости перикарда, что приводит к выраженному сдавлению сердца.

“Панцирное сердце” — это вариант сдавливающего перикардита, при котором происходит обызвествление перикарда, который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок (панцирь), окружающий сердце.

Клиническая картина острого перикардита во многом определяется характером и тяжестью основного заболевания, которое осложняется воспалением сердечной сорочки (вирусная или кокковая инфекция, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические реакции, инфаркт миокарда и т.д.). Тем не менее, у больных с острым перикардитом различного генеза можно обнаружить некоторые общие проявления заболевания, которые позволяют заподозрить воспалительное поражение листков перикарда.

Боли в области сердца являются основным субъективным проявлением сухого перикардита.

Наиболее характерными особенностями перикардиальной боли являются:

постоянный, длительный и однообразный характер боли;

связь с положением тела (боли усиливаются в положении лежа на спине и ослабевают в вертикальном положении);

связь с дыханием и кашлем (усиление при глубоком вдохе и кашле);

отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина.

Перикарда

Местом аускультации шума трения перикарда является зона абсолютной тупости сердца. Важным отличительным признаком описываемого шума является его плохая проводимость. Он не проводится даже в зону относительной тупости сердца (Е.Е. Гогин, 1996). Шум носит непостоянный, преходящий характер (может исчезать в течение нескольких часов и появляться на следующий день). Усиление контакта висцерального и париетального листков с соответствующим усилением шума трения перикарда возможно при выполнении таких приемов, как надавливание стетоскопом на грудную стенку, наклон больного вперед, запрокидывание головы назад, глубокий выдох.

Шум выслушивается исключительно в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится.

Шум непостоянен и может меняться в течение суток у одного и того же больного.

Шум трения перикарда усиливается:

в вертикальном и наклоненном вперед положении пациента;

при максимальном выдохе;

при надавливании фонендоскопом на грудную стенку.

Таблица «Отличия шума трения перикарда и плевроперикардиального шума»

Национальное общество по изучению атеросклероза

Перикардиты – это заболевания наружной оболочки (сумки) сердца воспалительного происхождения. Перикард или сердечная сумка представляет собой тонкий, но плотный мешок, в котором находится сердце. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки, способствует лучшему наполнению предсердий сердца кровью, не позволяет сердцу смещаться и перерастягиваться при выполнении физической нагрузки [3]. Перикард состоит из двух так называемых листков, между которыми имеется полость. Внутренний листок перикарда способен вырабатывать жидкость, своеобразную «смазку», облегчающую трение его листков. В норме в полости перикарда содержится около 25 мл жидкости [9].

При воспалении перикарда объем этой жидкости может оставаться неизменным (сухой или фибринозный перикардит) или увеличиваться, составляя от 50 мл до нескольких литров. При этом избыток жидкости называют выпотом (экссудатом), а такую разновидность перикардита – выпотным (экссудативным). Выпот может быть представлен жидкой частью крови (плазмой), компонентами кровяного сгустка (фибрином), обычной кровью, гноем и т.д. В выпоте могут содержаться бактерии, вирусы, опухолевые клетки. По длительности заболевания различают острый (менее 6 недель), подострый (от 6 недель – до 6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев) перикардиты.

Острый перикардит может быть как фибринозным, так и экссудативным. При остром фибринозном перикардите в полости перикарда откладывается фибрин, который в норме составляет основу кровяного сгустка, останавливающего кровотечение, например, при порезе кожи. Фибринозный перикардит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, при этом накопившийся в полости перикарда фибрин рассасывается. В ряде случаев после перенесенного фибринозного перикардита происходит полное зарастание (облитерация) полости перикарда с замещением ее рубцовой тканью. При этом перикард становится плотным и утолщенным (до 3 см), появляются вкрапления извести. Такой перикард срастается с сердцем и начинает сдавливать его: так развивается констриктивный (сдавливающий) перикардит [3, 9]. При остром экссудативном перикардите в полости перикарда накапливается выпот, чаще всего плазма крови, а при ранениях сердца это может быть обычная кровь. После проведенного лечения, реже самостоятельно, выпот может полностью рассасываться. В некоторых случаях исходом экссудативного перикардита могут быть констриктивный или констриктивно-экссудативный перикардиты. Обе эти разновидности перикардита относят к подострым формам заболевания.

При констриктивно-экссудативном перикардите его полость зарастает частично, оставшееся же пространство содержит выпот. Хронический перикардит, являющийся исходом подострой формы заболевания, бывает констриктивным, выпотным и адгезивным (слипчивым). При адгезивном перикардите листки перикарда «склеиваются» между собой, уплотняются и становятся нерастяжимыми, однако сдавления сердца при этой разновидности перикардита не происходит. Адгезивный перикардит довольно часто развивается после операций на открытом сердце. Тампонада сердца – угрожающее жизни состояние, заключающееся в резком нарушении сердечной деятельности вследствие скопления жидкости в полости перикарда. Тампонада сердца может возникать при быстром, от нескольких минут до нескольких дней, накоплении жидкости, обычно крови, в перикарде [9]. При этом объем жидкости не обязательно должен быть большим, достаточно и 250 мл. В случае медленного накопления жидкости в перикарде тампонада сердца может возникнуть при объеме, равном приблизительно 1 литру. Несвоевременные диагностика и лечение тампонады сердца могут привести к смерти.

Перикардиты являются как самостоятельными заболеваниями, так и осложнениями заболеваний различных органов и тканей. Наиболее часто перикардиты развиваются в результате [3, 6, 9]:

  • воздействия различного рода инфекционных агентов. Вирусы, в том числе так называемые вирусы Коксаки А и В, гриппа, аденовирусы и др., обычно вызывают острый перикардит. Вирусными перикардитами чаще заболевают лица молодого возраста. В некоторых случаях, в среднем за 10-12 дней, развитию перикардита может предшествовать инфекция дыхательных путей. Вирусные перикардиты могут протекать как фибринозные, так и с образованием выпота в перикарде. Заболевание может пройти самостоятельно, в среднем через 2 недели, а у части больных после выздоровления болезнь может через какое-то время возвращаться вновь (рецидивировать). После перенесенного заболевания нередко остается уплотнение (фиброз) листков перикарда. Если вирусная причина перикардита не установлена, но проявления заболевания имеют схожие с вирусными перикардитами черты, говорят об идиопатическом (самостоятельном) перикардите. Возбудители (микобактерии) туберкулеза, а также гнойная и грибковая инфекции, обычно вызывают подострый и хронический перикардиты с образованием выпота в перикарде. Гнойная или грибковая инфекция редко бывает изначальной причиной развития перикардита, чаще всего эта инфекция является осложнением других заболеваний, например, инфекционного эндокардита. Туберкулезная инфекция – наиболее частая причина хронического констриктивного перикардита;
  • осложнений различных неинфекционных заболеваний. Фибринозный перикардит часто является осложнением первых дней острого инфаркта миокарда. У больных со стойкой (хронической) недостаточностью функции почек, особенно находящихся на гемодиализе («искусственной почке»), часто развивается фибринозный перикардит. При первичных и вторичных опухолях сердца нередко имеет место экссудативный перикардит. При ранениях (травмах) сердца, разрывах сердца вследствие инфаркта миокарда, а также при расслаивающей аневризме восходящего отдела аорты, развивается геморрагический («кровяной») перикардит, способный вызвать тампонаду сердца. Возникновение перикардитов, чаще слипчивых, возможно после проведения лучевой терапии (рентгеновского облучения) органов грудной клетки у онкологических больных;
  • различных нарушений иммунной системы организма, вследствие которых возникает перикардит, обычно фибринозный. У ряда больных после перенесенного острого инфаркта миокарда в сроки до 6 недель отмечается так называемый синдром Дресслера. В основе этого позднего осложнения инфаркта миокарда лежат нарушения иммунной системы организма, способствующие развитию перикардита, в основном фибринозного. Перикардит может возникать у больных с так называемыми системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия), а также при ревматизме. Некоторые лекарственные средства, например, новокаинамид, могут провоцировать развитие иммунных нарушений, в т.ч. с возникновением перикардита.

Изменения в работе сердца, обусловленные перикардитами

В отличие от других перикардитов при фибринозном перикардите препятствий для нормального кровенаполнения сердца не возникает. Фибринозный перикардит приводит к появлению боли в грудной клетке. Имеется несколько механизмов возникновения этой боли [3]. Во-первых, только нижняя поверхность перикарда имеет некоторое количество нервных волокон, при раздражении которых возникает боль, в частности, при трении сокращающегося сердца о воспаленный перикард. Именно поэтому при фибринозных перикардитах неинфекционной природы с маловыраженным воспалением, например, при хронической почечной недостаточности, боли могут быть неинтенсивными. Во-вторых, выраженное воспаление может затрагивать многочисленные нервные волокна наружной поверхности сердца, по ходу расположенных там коронарных артерий, кровоснабжающих сердце. В результате раздражения этих волокон возникает очень сильная боль, как при остром инфаркте миокарда. В-третьих, при фибринозных перикардитах инфекционной природы воспалительный процесс с перикарда довольно часто распространяется на плевру (оболочку легких), имеющую множество нервных волокон.

Появляется боль, усиливающаяся при движениях тела, при глубоком вдохе, кашле и т.д. Эта боль носит кратковременный характер, наиболее выражена она в положении лежа на спине, когда расположенный за сердцем пищевод наибольшим образом «трется» о плевру. При инфекционных фибринозных перикардитах происхождение боли может быть обусловлено сразу несколькими механизмами. Только в случае накопления выпота в полости перикарда его листки перестанут соприкасаться между собой и боль исчезнет. Трение сердца о воспаленный перикард при фибринозном перикардите помимо боли также может вызывать различные нарушения ритма сердца. Изменения в работе сердца, возникающие при экссудативных перикардитах, зависят от скорости накопления выпота и его количества в полости перикарда.

Перикард обладает значительной растяжимостью и вместимостью. При медленном накоплении выпота в его полости нарушения работы сердца развиваются постепенно. Накапливающийся в перикарде выпот ограничивает наполнение желудочков сердца кровью и препятствует оттоку крови из вен, впадающих в сердце. Давление в предсердиях и желудочках сердца понижается, а во впадающих в сердце венах повышается. Таким образом, происходит выравнивание давления в сердце и во впадающих в него венах, что нарушает естественное движение крови во всем организме. Вследствие нарушения оттока крови из верхней и нижней полых вен, впадающих в правое предсердие, возникают стойкие отеки ног, увеличение печени (гепатомегалия) и водянка живота (асцит). Затруднение оттока крови из легочных вен, впадающих в левое предсердие, вызывает появление одышки, усиливающейся при выполнении нагрузки.

При экссудативном перикардите сердце как бы «всплывает» в полости перикарда, изменяя свое естественное положение, при этом сердце сдавливает трахею и бронхи, вызывая кашель. Если при экссудативном перикардите растяжимость перикарда нарушена вследствие уплотнения его листков или накопление выпота происходит слишком быстро, то возникает угроза тампонады сердца [3, 9]. Избыточный объем жидкости, содержащейся в полости перикарда, сдавливает сердце снаружи, что вызывает резкое уменьшение внутреннего объема желудочков. В то же время снижению кровенаполнения сердца способствует одновременное сдавление выпотом впадающих в сердце вен, препятствующее нормальному оттоку крови из них в сердце. В самих венах внезапно и довольно значительно повышается давление, возникает застой крови в венозном русле. В результате этих изменений катастрофически снижается сократительная (насосная) функция сердца и падает артериальное давление (АД). При неоказании своевременной медицинской помощи наступает смерть вследствие остановки сердца.

При констриктивном перикардите сердце как бы находится в тесном футляре, «изготовленном» из жесткого и грубого перикарда. Значительного снижения насосной функции сердца при этой разновидности перикардита не происходит, однако давление в камерах сердца и во впадающих в него венах повышается. Вследствие этих нарушений появляются отеки ног, увеличение печени и водянка живота, а также возникает одышка. Описанные нарушения станут более выраженными, если и в дальнейшем перикард продолжит сжиматься. У ряда больных длительный застой крови в печени при констриктивном перикардите вызывает различные нарушения в ее работе, вплоть до развития цирроза. При экссудативном и констриктивном перикардитах застойные явления в большом круге кровообращения (отеки, гепатомегалия и асцит) всегда преобладают над застоем крови в малом круге кровообращения (одышка и кашель) [3].

Нарушения же в работе сердца, возникающие при констриктивно-экссудативном перикардите, сочетают особенности как экссудативного, так и констриктивного перикардитов. В большинстве случаев этот перикардит в дальнейшем становится полностью констриктивным. При адгезивном (слипчивом) перикардите у лиц с нормальными размерами сердца нарушения в его работе, как правило, не развиваются. При ряде заболеваний, например, при пороках клапанов сердца, размеры сердца могут увеличиваться. Именно в таких случаях у лиц с адгезивным перикардитом измененный перикард будет препятствовать увеличению размеров сердца. При этом возникают проявления, характерные для сдавления сердца, наряду с нарушениями в его работе, вызванными теми же пороками клапанов сердца. При инфекционных перикардитах помимо нарушений в работе сердца, связанных с наличием фибрина или экссудата в полости перикарда, также имеет место воздействие самой инфекции на организм. Отмечаются повышение температуры тела, слабость, вялость, утомляемость, снижение аппетита и т.д.

Как говорилось ранее, ведущей жалобой больных при фибринозном перикардите является боль в грудной клетке. Боль может быть значительной, «эпицентр» боли находится посредине грудной клетки. Иногда эта боль отдает в спину и усиливается при изменении положения тела, максимум боли отмечается, когда больной лежит на спине. Обычно боль не дает больному покоя. Если в воспалительный процесс вовлекается плевра (оболочка легких), то появляются боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Экссудативный и констриктивный перикардиты проявляются отеками ног, тяжестью в правом подреберье, увеличением в объеме живота, а также одышкой и кашлем. При хроническом констриктивном перикардите больных также могут беспокоить слабость, снижение аппетита и похудание. Если тампонада сердца развивается относительно постепенно, то отмечаются нарастающие одышка, нехватка воздуха, тяжесть в правом подреберье. В тех случаях, когда тампонада сердца возникает внезапно, например, вследствие проникающего ранения сердца, появляется и резко нарастает одышка, значительно снижается АД, развиваются различные нарушения ритма сердца, утрачивается сознание. При инфекционных перикардитах температура тела повышается до 40С, могут отмечаться озноб, слабость, утомляемость, ощущение разбитости и т.д.

Фибринозный перикардит чаще всего «выдает» себя болью, которая, настораживая врачей, является стимулом для углубленного обследования больного. Довольно часто при фибринозном перикардите врач выслушивает в области сердца характерный для данного заболевания шум трения (листков) перикарда. Электрокардиографический (ЭКГ) метод диагностики в большинстве случаев позволяет выявить признаки имеющегося перикардита, заключающиеся в характерном изменении так называемого сегмента ST на ЭКГ [9]. Также может отмечаться снижение амплитуды (вольтажа) зубцов ЭКГ при наличии выпота в перикарде. Для диагностики перикардита наиболее информативным является изучение нескольких ЭКГ, снятых с интервалом от нескольких часов до нескольких дней, то есть в динамике. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография, ЭхоКГ) – наиболее доступный и информативный метод диагностики перикардитов. ЭхоКГ позволяет выявить уплотнение листков перикарда и их толщину, нити фибрина и выпот в полости перикарда. С помощью этого метода можно довольно точно судить о количестве выпота в полости перикарда, а также изучить его влияние на работу сердца, поскольку ЭхоКГ – основной метод оценки насосной функции сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить изменение контуров сердца при скоплении выпота в полости перикарда, смещение сердечной тени, а также признаки застоя крови в сосудах малого круга кровообращения. В случаях экссудативного перикардита туберкулезного происхождения иногда выявляют признаки туберкулеза легких. Более детально оценить особенности анатомии перикарда и его влияние на работу сердца можно с помощью методов компьютерной и магнито-резонансной томографии – «послойного» изучения сердца и перикарда с помощью компьютерной обработки данных и физических принципов. По данным клинико-лабораторных методов выявляется увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в общем (клиническом) анализе крови. В ряде случаев при иммунологическом исследовании крови могут быть обнаружены маркеры (характерные признаки) возбудителей инфекционного перикардита. Для выявления возбудителей туберкулеза в организме выполняют внутрикожные туберкулиновые пробы, например, пробу Манту.

Диагностическая пункция перикарда может быть необходима для уточнения природы экссудативного перикардита. Эта процедура выполняется под местным наркозом и контролем рентгено-телевидения. Через пункцию (прокол) грудной клетки вводится специальная трубочка-катетер, с помощью которой шприцем отсасывают содержимое полости перикарда. Эта процедура позволяет не только определить характер выпота, но и при последующем микроскопическом изучении уточнить его клеточный состав, выявить бактерии, опухолевые клетки и т.д. По результатам микробиологического исследования выпота можно не только подтвердить инфекционную природу перикардита, но и подобрать эффективные антибиотики для его лечения. Выполнение зондирования сердца может потребоваться для подтверждения наличия констриктивного перикардита и исключения рестриктивной кардиомиопатии [3, 9]. Эти заболевания имеют ряд схожих черт, но лечение их диаметрально противоположное. Зондирование сердца проводится под местным наркозом и контролем рентгено-телевидения.

Пунктируют (прокалывают) крупную артерию и вену, обычно ноги, затем вводят через них трубочки-катетеры, достигающие впоследствии камер сердца. Затем измеряют давление в каждой камере сердца, во впадающих в сердце венах, а также в аорте и легочной артерии. При рестриктивной кардиомиопатии давление в левом желудочке несколько выше, чем в правом. При констриктивном перикардите эти показатели обычно равны. В более спорных ситуациях зондирование сердца может быть дополнено прижизненной биопсией миокарда (с помощью специального инструмента получают кусочек сердечной мышцы). В случае констриктивного перикардита в отличие от рестриктивной кардиомиопатии микроскопическое изучение не выявляет каких-либо отклонений в клеточном составе сердечной мышцы. В самых сложных ситуациях диагноз констриктивного перикардита приходится устанавливать при непосредственном осмотре (ревизии) перикарда на операционном столе.

Большинство острых вирусных перикардитов проходит самостоятельно, в среднем за 2-6 недель. В более тяжелых случаях требуется госпитализация больного в стационар для обследования и лечения. Для устранения боли, вызванной острым перикардитом, обычно используют ацетилсалициловую кислоту [6, 9]. При сильных болях могут быть использованы наркотические препараты. Для уменьшения образования выпота при неинфекционных экссудативных перикардитах, а также при перикардитах, вызванных нарушениями иммунной системы, назначают так называемые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен), а также гормональные (стероидные) препараты (преднизолон) на короткое время. Для лечения бактериальных (туберкулезных и др.) и грибковых перикардитов используют соответствующие антибиотики.

В случае гнойного перикардита дополнительно может потребоваться постановка дренажа в полость перикарда для оттока гноя наружу и введения антибиотиков. Тампонада сердца требует выполнения незамедлительной лечебной пункции перикарда (перикардиоцентеза). Эта процедура осуществляется также, как и диагностическая пункция, только катетер из полости перикарда обычно не удаляют в течение нескольких дней до тех пор, пока выпот не прекратит накапливаться. При констриктивном перикардите, сопровождающемся выраженными нарушениями циркуляции крови в организме, требуется удаление измененного перикарда (перикардэктомия). Операция позволяет практически полностью устранить нарушения, связанные с этим заболеванием. При выраженных отеках ног, увеличении печени, водянке живота и одышке таким больным на некоторое время назначают мочегонные средства как до, так и после операции. Лечение перикардитов, являющихся осложнением других заболеваний, должно проводиться одновременно с лечением основного заболевания.

Профилактические меры могут быть сведены к закаливанию организма, а также к своевременному выявлению заболеваний, осложняющихся развитием перикардита.

Посткардиотомный синдром — состояние, возникающее после повреждения (разреза) перикарда, например, в результате операции на сердце с попаданием крови в полость перикарда [3, 9]. Считается, что в основе этого состояния лежат нарушения иммунной системы. Посткардиотомный синдром по сути своей является острым перикардитом, обычно фибринозным. Такой перикардит может сочетаться с воспалением оболочки легких (плевритом), воспалением легких неинфекционного происхождения (пневмонитом), а также болями в суставах (артралгиями). Развивается посткардиотомный синдром обычно спустя 1-4 недели после операции на сердце, а иногда и спустя месяцы. У некоторых, чаще молодых больных, может быть несколько таких обострений (рецидивов) в течение 1-2 года после операции. Проявляется посткардиотомный синдром также, как и фибринозный перикардит: боли в грудной клетке, высокая температура и т.д. Это состояние может пройти самостоятельно, хотя в ряде случаев могут потребоваться обезболивающие и противовоспалительные лекарственные средства.

Перикардит — симптомы и лечение перикардита

Перикарда

Воспалительное изменение перикарда, или перикардит, встречается при некоторых заболеваниях как сопутствующее им осложнение, но нередко приобретает самостоятельное значение, так как признаки основного заболевания оказываются мало заметными, а болезненный процесс в перикарде выдвигается на первый план. Иногда локализация патологического процесса в перикарде даже представляется единственной хотя чаще поражаются также и другие серозные оболочки (полисерозит) или наблюдается сочетание перикардита с миокардитом и эндокардитом (панкардит при ревматизме). Если судить по секционным данным, то следы перенесенного заболевания встречаются довольно часто. Частота клинически диагностируемого перикардита, однако, представляется гораздо меньшей.

Среди причин, вызывающих перикардит, следует различать прежде всего факторы инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных очень большое значение имеет туберкулез, а также ревматизм. На них падает большая часть случаев перикардитов инфекционной ­природы. Некоторая роль принадлежит бактериальной инфекции разного рода (пневмококковой, септической и т. д.). В немалом числе случаев инфекционная природа болезни остается неуточнённой. Выделяется также перикардит травматический, при котором инфекция, конечно, также играет не последнюю роль (например, при ранении).

Помимо перикардитов инфекционной природы различают «асептические» формы, их причинами могут быть: уремия, авитаминозы, опухоли лёгких, инфаркт миокарда или геморрагические диатезы.

Клиническая картина перикардита зависит, главным образом, от формы заболевания. При острой форме одним из первых, ранних симптомов оказываются боли в центре груди. Иногда приступы болей напоминают стенокардию, но не проходят после приёма нитроглицерина и не имеют определенной иррадиации в левую руку. Они отдают в подложечную область, что зависит от участия в их возникновении диафрагмального нерва, этим объясняется также и болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично­-сосковой мышцы, и в углу между мечевидным отростком и ребром. Раздра­жением этого нерва объясняется и рвота, иногда возникающая в начале болезни. В объяснении указанных болей следует считаться с тем, что око­лосердечная сумка вообще богата нервными элементами.

Другим симптомом служит одышка, связанная со скоплением в перикардинальной полости выпота. Больные в таких случаях занимают характерное положение – они сидят с наклоненным вперед туловищем и под­тянутыми к груди коленями. Такая позиция облегчает боли и одышку. Общее состояние более или менее значительно нарушено. Температура при острых формах повышена, как и лейкоцитоз.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяются харак­терные изменения. При сухом перикардите, либо в первой фазе выпот­ного – еще до образования жидкого выпота, выслушивается характер­ный шум трения перикарда. Он локализуется в области абсолютной тупо­сти сердца, часто на ограниченном участке, изредка бывает распростра­ненным и никуда не проводится. При выслушивании создается ощущение близости его к уху, шум имеет сплошной характер, усиливается в систо­лу и диастолу. Он может быть слабым и резким, воспринимающимся при ощупывании ладонью. Характерна большая изменчивость шума: он усили­вается в положении сидя, при надавливании на грудную клетку стетоскопом.

При остром экссудативном перикардите определяется характерное увеличение объема околосердечной сумки за счет скопления в ней жидко­сти. Это увеличение дает о себе знать уже при осмотре грудной клетки, которая несколько выбухает в области сердца: межреберные промежутки в этой области сглаживаются. Верхушечный толчок перестаёт прощупы­ваться: правда, когда больной сидит, наклонившись вперед, толчок может определяться (сердце тяжелее выпота). Иногда замечается небольшая отечность наружных тканей в области сердца (перифокальная воспали­тельная реакция). Перкутор но определяется наиболее характерный при­знак – увеличение площади сердечной тупости во все стороны. При этом почти исчезает полоса относительной сердечной тупости, а абсолютная граничит сразу с легочным звуком (слегка тимпаническим в связи со сдавливанием легочных к краев), за исключением верхней части зоны отно­сительной тупости, которая расширяется. Тупость распространяется на сердечно-печеночный угол, вправо, а также влево, сокращая размеры пространства Траубе. В положении лежа форма тупости становится округ­лой, в положении сидя — треугольной. Пульсации в области тупости нет. Не выслушивается обычно и сердечных тонов или они ослаблены.

При рентгенологическом исследовании определяется увели­чение тени сердца. Особенно же типично сглаживание сердечных кон­туров, исчезновение «талии» сердца (т. е. угла между сердцем и сосуди­стым пучком), а также второй и третьей дуг, образуемых легочной арте­рией и ушком левого предсердия. Определяется прямая или даже не­сколько выпуклая, а не вогнутая левая граница сердечной тени. Тень сосудистого пучка становится короткой. При перемене положения тела контуры сердца могут меняться за счет перемещения жидкости под дей­ствием силы тяжести. Иногда удается обнаружить двойной характер тени: внутреннюю, более интенсивную тень сердца, и наружный слой менее интенсивный, – перикардиальный.

На электрокардиограмме отмечается снижение высоты зубцов («воль­тажа») во всех отведениях, что связано с поглощением электрических импульсов жидкостью.

Значительное количество жидкости в околосердечной сумке механи­чески давит на верхнюю и нижнюю полые вены. Сдавление верхней полой вены приводит к набуханию венозных стволов на шее; при вдохе они не спадаются, как в норме, а набухают даже больше. Лицо становится отечным и синюшным. Сдавление нижней полой вены приводит к увеличе­нию печени (что вызывает ее болезненность), к развитию асцита, а в неко­торых случаях возникают небольшие отёки ног. Венозное давление значитель­но повышается (до 300 мм вод. ст. и выше). Артериальное же давление обычно понижено с уменьшением амплитуды. Пульс частый, уменьшен­ного наполнения. При бурном развитии выпота в полости перикарда могут возникнуть тяжелые признаки сердечной недостаточности. Она определяется затруднением диастолического наполнения сердца кровью («тампонада»). При этом развивается коллапс: пульс становится малым. даже нитевидным, падает артериальное давление, возникает резкая сла­бость, появляются холодный липкий пот, удушье, сильнейший общий цианоз. Больные испытывают страх смерти, которая и может наступить, если не принимать срочных мер.

Экссудативный перикардит, сопровождающийся плев­ритом, а иногда перитонитом, дает синдром полисерозита. Эта форма протекает более длительно и вызывает ряд дополнительных нарушений (функции дыхания при плеврите, состояния пищеварения в связи с асци­том и т.п.). Иногда наблюдается волнообразное течение болезни с перио­дическими обострениями. Но очень часто перикардит протекает с малыми признаками и даже бессимптомно. Его не всегда легко диагностировать, а потому не удивительно, что острый период болезни проходит незаметно. Значительно позже дают себя знать рубцовые изменения, которые оста­вил в сердечной сорочке активный воспалительный процесс, и тогда воз­никают своеобразные хронические синдромы, о которых сообщается в сле­дующем разделе.

Течение отдельных этнологических форм заболевания имеет некоторые отличия.

1. Доброкачественный перикардит неизвестной этио­логии (возможно вирусной) встречается у молодых людей, обычно вскоре после острого катара верхних дыхательных путей. Проявляется сильными загрудинными болями, которые через 2-3 дня стихают. Повышение тем­пературы, лейкоцитоз и ускорение РОЭ отмечаются уже с первого дня болезни. Вскоре же появляется и шум трения перикарда. а затем экссудат в его полости. Через 1-2 недели температура нормализуется, но лейко­цитоз остается повышенным. Через 2 месяца в среднем симптомы перикар­дита проходят. Исход — образование спаек.

2. Ревматический перикардит наблюдается при ревматизме у детей чрезвычайно часто, тогда как у взрослых в 3-4 раза реже. Это наиболее частая форма среди перикардитов (1/з всех случаев); характерно для него образование очагов мукоидной дегенерации и ашоф-талалаевских гранулем. Если перикардит протекает с небольшим выпотом, он остается нераспознанным, тем более, когда сочетается с эндомиокардитом.

3. Туберкулезный перикардит бывает в сравнительно молодом воз­расте, часто в сочетании с поражением других серозных оболочек (поли­серозит). На данную этиологическую группу приходится примерно 10% всех случаев болезни. Клинически эта форма заболевания отличается постепенным началом, дли­тельным упорным течением (многие месяцы). Экссудат может достигать больших размеров; обычно он имеет геморрагический характер. Темпера­ субфебрильного или ремиттирующего типа, с периодическими обострениями. Туберкулезный перикардит оставляет после себя особенно много сращений, а часто и обызвествление.

4. Кокковый перикардит развивается в результате инфекции стрептококками, пневмококками, стафилококками, менингококками, гонококками. В половине случаев он протекает как гнойный, с высокой лихорад­кой, потом, ознобом, общей интоксикацией, упадком сил, высоким нейтрофильным лейкоцитозом. При этих формах особенно часто заметна отёчность сердечной области.

5. Перикардит при инфаркте миокарда принадлежит к сухим (фибринозным) притом ограниченным. Только изредка возникают распространенные формы заболевания (при так называемом постинфарктном аллергическом синдроме). На 2-З-и сутки от начала болей возникает шум трения перикарда, сохраняющийся несколько часов. При тяжелых ин­фарктах миокарда возможно и образование выпота.

6. Уремический перикардит также протекает с образованием обшир­ного фибринозного выпота и имеет диффузный характер; сопровождается шумом трения перикарда.

Констриктивный перикардит сопровождается следующими клиническими признаками:

  • Постепенно развивается сердечная недостаточность: появляется одышка которая резко усиливается даже при незначительном физическом напряжении. Одышку не облегчает сидячее положение: больной даже охотнее лежит с низким изголовьем. Сердечная недостаточность зависит от возможности сердца адекватно выполнять свою функцию, так как плотный перикард мешает систолическому сокращению и ограничивает диастолическое расслабление и расширение полостей сердца, а следовательно, наполнение их кровью.
  • Другим признаком, связанным с первым, служит сильное набухание шейных вен, особенно усиливающееся во время вдоха. Другие вены также переполнены кровью. Венозное давление нарастает до величин которые едва ли встречаются при каком-либо другом патологическом состоянии. При надавливании на печень набухание вен явственно усиливается.
  • Типичным симптомом при констриктивном перикардите является резкое увеличение печени. Оно зависит от тех же причин, что и сильное набухание вен и повышение венозного давления, с той разницей, что сдавливаются не полые вены, а печеночные вены у места их прохождения через париетальный листок сердечной сумки.
  • Размеры сердца не увеличены, что особенно выступает на фоне проявлений венозного застоя и одышки. Верхушечный толчок часто не определяется. Тоны глухие. Это картина «скованного» сердца. При рентгеноскопии обращает на себя внимание, кроме того, уменьшение или отсутствие пульсаторных движений контура сердца.

Кроме перечисленных главных признаков, иногда наблюдается мерцате­льная аритмия, зависящая от врастания фиброзной ткани в стенку правого предсердия. Шум трения перикарда не обязателен. Пульс обычно весьма частый, артериальное давление понижено. Электрокардиограмма выявляет малый вольтаж желудочкового комплекса, и высокий зубец Р. Отёков обычно нет, несмотря на стаз в крупных венах.

Лечение перикардита, в зависимости от формы заболевания может быть консервативным и хирургическим. Лекарственное лечение, прежде всего, осуществляется при посредстве антибиотиков. Используют стрептомицин в сочетании фтивазидом и ПАСК при туберкулезе, пенициллином и другими анти­биотиками широкого спектра действия при кокковых и гнойных пери­кардитах. Антибиотики можно вводить и в полость перикарда при помощи пункционной иглы. При ревматическом перикардите хорошие резуль­таты дают антиревматические средства — салициловые препараты, пира­мидон, бутадион, а также стероидные гормоны. Лечение должно быть достаточно длительным (в среднем 4-6 месяцев). В случае надобности применяют сердечные средства.

Приходится иметь в виду, что препараты дигиталиса обычно неэффективны. Они мало эффективны потому, что нет одного из основных условий их действия — гипертрофии миокарда. Кроме того, вследствие сдавливания сердца экссудатом или фиброзным, а часто известковым обручем сердце не имеет возможности к достаточному диастолическому расширению (являющемуся одним из механизмов лечебного влияния диги­талиса). Мало помогают и другие препараты данной группы. Приходится применять камфару, кофеин (в обычных дозах). При болях назначают болеутоляющие или наркотики (морфин, промедол, омнопон). Для умень­шения воспалительной экссудативной реакции рекомендуют использовать кортизон (преднизолон), причем не только при ревматизме, но и при доброкачественном перикардите неясной этиологии, а также при туберкулёзном.

Так как болезнь часто протекает длительно и сопровождается нарушением общего состояния и питания больных, следует наряду с хорошим легко усваиваемым питанием (с ограничением соли и жидкости при экс­судативной форме) назначать витамины С, Р и комплекса В (В1, В6, В12).

Больные острым перикардитом должны лежать в постели и нужда­ются в госпитализации, особенно при экссудативной форме. После пре­кращения активных явлений и выпота они должны находиться достаточное время под наблюдением врача, поскольку нередки рецидивы. Трудоспо­собность больных восстанавливается довольно медленно, и врачу, и больному следует запастись терпением. Больные с констриктивной формой патологии некоторое время могут быть работоспособными, но постепенно выходят из строя и утрачивают трудоспособность совершенно, если не приносит эффекта операция.

Хирургическое лечение перикардита состоит, прежде всего, в отсасывании жидкости из околосердечной сумки обычной иглой. Иглу (дли­ной не менее 10 см, диаметром 1,2 мм) вводят со стороны мечевидного отростка в углу, образованном VII реберным хрящом слева и основанием отростка. Ее проводят кверху по задней поверхности грудины. При сопри­косновении иглы с сердцем рука врача ощущает сердечные толчки. Другой способ пункции — через четвертое — пятое межреберье слева у края грудины. Пункция показана при нарастающем выпоте, при угрозе тампонады сердца, а также при гнойном перикардите. Правда, при последней форме следует предпочесть операцию вскрытия перикарда (иногда рекомендуется резекция части перикарда). Операция производится через левую плевральную полость. Гной выводят через дренаж.

Вполне покавазано оперативное вмешательство при обширных и констриктивных перикардитах. Осуществляется операция путем резекции рёбер в области сердца и затем удаления большей или меньшей части утолщенного перикарда с освобождением тех отделов сердца, которые им сдавливаются,- правого и левого желудочков, верхушки сердца, а также устьев полых вен. Особенно обширную резекцию приходится делать при панцирном сердце, устраняя окостеневшие участки. После операции («кардиолиза») сердце, освобождаясь от оков, приобретает возможность работать свободнее, а полые и печеночные вены лучше приводят к сердцу кровь, в связи с чем уменьшается переполнение венозной системы и печени. В благоприятных случаях «больные становятся даже способными к тяжелому физическому труду» (Е. Н. Мешалкин).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *